|
高某，男，55岁。初诊时间：2015年6月25日。 主诉：反复饭后腹痛、肠鸣频频半个月。 现病史：患者半个月前出现饭后腹痛，腹胀满，肠鸣频频，尤以中午饭后为甚，大便稀，每天均有发作，现为求治疗，遂来我门诊就诊。 刻下症：每次于饭后约10分钟出现腹痛，腹胀满，肠鸣频频，必须马上就厕，每天均发作，常因此处境尴尬。大便次数多，容易紧张，多梦，白天汗多。 查体：形体偏胖，舌红，苔薄白，脉沉滑。 方证辨证《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，又《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。笔者临床体会到半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。本案中患者肠鸣频频，腹胀满，大便次数多，舌红，苔薄白，脉沉滑。符合半夏泻心汤的方证，故方证辨证为半夏泻心汤证。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案患者容易紧张，多梦，汗多。符合甘麦大枣汤的方证，故方证辨证为甘麦大枣汤证。 诊断与治疗 诊断：痞证 半夏泻心汤证 甘麦大枣汤证。 治疗： 清半夏18g，黄 连6g， 炙甘草18g，干 姜18g，黄 芩18g，大 枣18g，党 参18g，浮小麦90g。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。 二诊：患者诉服用1剂中药汤药后，腹痛、肠鸣频频均愈，容易紧张减轻。 按语《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。半夏半升，洗黄芩 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草三两，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。”又《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。唐·孙思邈《备急千金要方·卷第十三·心脏》说：“治老小下痢，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安。泻心汤方。人参一两半夏三两 黄连二两 黄芩 甘草各一两，干姜一两半 大枣十二枚。上七味，㕮咀，以水八升，煮取二升半，分三服。并治霍乱。若寒加附子一枚，若渴加瓜蒌根二两，呕加橘皮一两，痛加当归一两，客热以生姜代干姜。”药王孙思邈认为半夏泻心汤主要方证是：心下痞满，干呕，肠鸣，下利。 清·尤在泾《金匮要略心典·卷下》说：“邪气乘虚陷入心下，中气则痞，中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解。人参、甘草则补养中气，以为交阴阳通上下之用也。”尤在泾认为外邪乘虚内陷中焦，气机塞滞，升降失常，故见呕吐、肠鸣。半夏泻心汤方中药物寒热并用以和其阴阳，辛苦合用以复其升降，补泻兼施以调其虚实，使中州枢机通利，交通上下，则痞结开散，呕逆肠鸣可愈。清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注》说：“呕而肠鸣，肠虚有寒也，呕而心下痞，胃实而热也，并见之，乃下寒上热，肠虚胃实之病也，故主之半夏泻心汤，用参、草、大枣以补正虚，半夏以降客逆，干姜以胜中寒，芩、连以泻热结也。” 吴谦认为肠鸣为中焦虚寒，心下痞为胃肠湿热，下寒上热，肠虚胃实，应以半夏泻心汤主之。综上所述，结合笔者临床体会，认为半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。本案中患者反复腹痛，腹胀满，肠鸣频频，大便次数多，舌红，苔薄白，脉沉滑。符合半夏泻心汤的方证，故用之寒热平调，消痞散结，调和肠胃。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草三两小麦一升 大枣十枚 上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”笔者临床体会甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案患者容易紧张，多梦，汗多。符合甘麦大枣汤的方证，故用之养心安神。 关于半夏泻心汤的临床使用，笔者认为应注意二点。一是：重视半夏泻心汤的方证，若症见呕吐、肠鸣、胃脘部胀满（心下痞满）、下利等，其中的二种或几种症状，凡辨证属寒热错杂者（如舌红和苔白兼见；舌淡白和苔黄兼见者多为寒热错杂），均可采用半夏泻心汤治疗，如本案患者即是舌红和苔薄白兼见，故当属寒热错杂证。二是：应重视半夏泻心汤的古法加减：“若寒加附子一枚，若渴加瓜蒌根二两，呕加橘皮一两，痛加当归一两，客热以生姜代干姜。”（见《备急千金要方》）。 方证总结半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。 甘麦大枣汤的方证总结为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。 |
|
|
