经方为群方之首、之冠。近贤岳美中说, 非经方不能治大病。笔者幼承庭训, 受父辈熏陶, 师长教诲, 对经方情有独钟。从医执教50多年, 本着“ 读伤寒、写伤寒、用伤寒 ” 的治学之道, 几十年在伤寒园地里耕耘, 有苦涩, 有甘甜, 现就粗浅体会, 见诸笔端, 以飨读者。 一、辨析病机临床运用经方, 首先必须 “ 谨守病机, 各司其属 ” ,“ 有者求之, 无者求之 ” , 以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者,初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等, 疗效不错, 晨僵消失, 疼痛缓解。但经服药三个多月,两手腕、两脚踝关节却漫肿不消, 影响功能活动。有一次, 患者诉背部怕冷, 痰多, 白带多, 据此, 改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味,服药一周, 病者背冷等症状明显改善, 手足漫肿有所缓和, 继服前药三个月, 漫肿全消, 步履正常, 怕冷, 痰多等症状均消, 可称临床痊愈。 本案两易其方, 所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味, 祛风湿痹阻, 取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤, 从中焦饮邪入手, 其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹, 经用桂枝芍药知母汤, 虽取近效, 但病无进展。这势必要推究病机的变化, 动态地观察疾病, 无疑会提高临床疗效。 再以方为例, 桂枝汤能治许多不同的病症,如虚人感冒, 夏日腹泻, 鼻塞流涕, 自汗盗汗, 颈项强痛, 风湿身痛等, 但病机都是营卫不和, 肺气不足, 脾胃失衡等, 所以都可用桂枝汤调理, 异病同治。换言之, 桂枝汤是调和营卫之方, 因而无论用在什么病, 只要营卫不和者皆能取效, 这就是辨析病机的重要性和必要性, 绝不可以病对方, 方药对应的方法来用经方, 把活生生的经方按几个适应症, 分几个症型, 那是用不好经方的。 二、抓住主证主证就是主要证候。伤寒六经各有主证,细化分析, 各经之下每病有主证, 每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证, 桂枝甘草汤心动悸是主证, 芍药甘草汤脚挛急是主证, 只要主证明确, 选方准确, 疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的, 如五苓散证, 其主证是小便利与不利, 临床上尿少、尿多、遗尿、, 尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩, 以五苓散研粉末冲服, 已愈五年多, 能正常读小学, 发育良好, 智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效, 所以采用 “ 化气利水 ” 之五苓散取效。 小儿遗尿, 亦属难治症, 患者每晚必遗, 春夏秋冬, 无一例外, 虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水, 有的患孩当天见效, 且不反复, 一方而终。 前列腺肥大患者, 尿意频数, 尿多至每晚七、八次, 小腹坠胀, 舌淡苔白, 脉缓者, 用五苓散缓解症状极快, 或配合金匮肾气丸, 近期疗效十分理想。 此外, 烦渴饮水, 无燥热, 亦无尿糖, 属气化不利之口渴, 五苓散是不可替代之方。多汗证,因其水饮之邪, 而致汗出涔涔, 用五苓散或合苓桂术甘汤, 证药合机, 疗效是可靠的。 这里所例举的主证是辨证的主要焦点, 是遣方用药的主要依据, 既要在一群症状中抓住主证, 又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时, 必须参合佐证,以期较全面的掌握主证, 为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛,非常明确。然而, 如其胃逆反酸, 腹胀气滞, 舌苔薄白, 则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结, 舌苔黄白相兼, 或痰色黄白相兼, 则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。 三、深究方规伤寒方组方非常严密, 又非常灵活, 可谓严而不死, 活而不乱。什么是“ 方规 ” ? 方规就是方剂自身组合的规律。经方如此, 时方亦然。一般来说, 处方中的君臣佐使可以明其组方规律, 但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规,是以病机为基础, 有它特定的规律:一是药物的性能, 一是药物的主治功用, 两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合, 柴胡、黄芩是肝药, 党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药, 全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功, 是治肝胆脾胃不和, 营卫失调之代表方, 为后世和解剂奠定了基础。其组方规律, 一目了然。 要掌握方规指导临床运用, 务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系, 严加剖析,才能用好用活。比如, 当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草, 变桂枝汤调和营卫为温通血脉, 治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎等, 均可取效。笔者曾治一室女痛经, 自发育至19 岁, 每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时, 临经腹痛, 全身虚寒, 卧床蜷缩, 面色青苍, 脉细欲绝。诊为寒凝血滞, 肝经虚寒, 以当归15g , 白芍20g , 桂枝10g , 细辛3g , 炙甘草5g , 通草6g , 生姜3 片,大枣3 枚。药后疼痛立即缓解, 一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3 剂~ 5 剂, 经4月治疗痊愈。 深究方规, 目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘, 从而去完善经方的方规, 是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主, 温阳利水,主治脾肾阳虚, 水邪泛滥。临床上肾炎水肿, 心源性水肿, 脾虚水肿, 甲状腺机能低下等, 以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后, 气虚疲惫, 精神不振等难以恢复。几经摸索, 在原方中重用党参、黄芪, 可以弥补其没有补气药之不足。这样, 整个方规则是益气温阳利水, 较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤, 辛开苦降, 调和寒热, 主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看, 痞满是因为脾胃湿热阻滞, 气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药,则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体, 依证候, 依病机, 依治法都是合拍的, 临床疗效可资证明。 四、经方化裁经方化裁应本着师其法、不泥古的精神, 进行必要的化裁, 才能运用自如。对经方能不能加减, 历来都有争议, 有人认为经方是不能变易的, 即使是药量也不能改变, 视为 “ 金科玉律 ” ,倘若加减化裁, 就是 “ 离经叛道 ” 。另一部分医家则与之相反, 认为经方应随证加减化裁, 证有变方亦变, 并认为仲景制方就是随证而设, 随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20 多个方, 可见其灵活性于一斑。笔者认为, 前者视经方的严谨, 不能越雷池, 执定经方不能加减, 似有泥古不化之嫌, 所以从实际出发, 因病因人而异, 延伸经方的运用, 是活用经方的典范。所以, 经方应当化裁, 据症状而加减, 是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后。 1 、经方本身的化裁例一, 桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化, 如寒邪外束, 经气不舒, 项背强汗出恶风, 用桂枝汤加葛根, 治颈椎增生。用治肩周炎时, 桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类, 能改善症状, 取得近期疗效。若虚喘病人,肺气不足, 以桂枝汤加厚朴、杏仁, 独擅其功。如风湿相搏, 身体疼痛, 或发汗过多, 表虚自汗,桂枝汤加附子, 亦有用处。桂枝麻黄各半汤, 临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后, 心动悸, 用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤, 太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等, 都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等, 虽方名改变, 但桂枝汤的原意并未改变, 而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性, 是十分灵活的。 例二, 伤寒论的小柴胡汤, 用途广变化多,如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等, 这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础, 化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等,都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁, 在辨证的前提下, 方随证变, 在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见, 经方化裁, 足知仲景用心良苦。 2、经方与时方合并化裁①桂枝汤合玉屏风散, 治营卫不和的表虚证, 变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫;桂枝汤合补中益气汤, 补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感, 是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和, 气虚夹风;后者营卫不和, 肺气不足, 二者有气虚孰轻孰重之分, 都是治体虚感冒的良方。 ②桂枝汤合二陈汤, 治表虚兼有湿痰, 以桂枝汤调和营卫, 以二陈汤理气化痰, 与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙, 一者以喘为主, 一者以痰为主。 ③桂枝甘草汤加党参、黄芪, 即参桂保元汤。治心动悸, 气虚胸闷, 亦可合栝楼薤白半夏汤, 是治心动悸、胸痹之常用方。 ④芍药甘草汤合四妙散, 治风湿热痹, 腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合 “ 四 金 ” 汤, 一则缓急止痛, 一则消石排石, 治尿路结石有预期之功效, 且无副作用。 ⑤四逆散合良附丸, 是胃脘痛之首选方, 四逆疏肝理脾, 良附散寒止痛, 对胃溃疡, 十二指肠溃疡, 浅表性胃炎都有较好的疗效, 这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。 ⑥柴胡二陈汤, 即小柴胡汤合二陈汤, 是治感受风寒, 咳喘痰多之症, 亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散, 凡外有表寒, 内有脾湿, 腹泻便溏, 所谓 “ 空调病 ” , 可权宜用之。柴胡温胆汤, 即小柴胡汤合温胆汤, 对表里不和, 肝胆不和, 胆胃湿热, 痰热互结等疾病, 皆可用之。此方适应病种甚多,以此加减, 颇具疗效。还有柴胡胃苓汤, 即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用, 对湿热黄疸用之颇效, 是急性黄疸型肝炎的最佳选择。 ⑦柴胡四物汤, 即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤, 治妇女经期感冒, 用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机, 无疑应当凉血或养血, 故加入四物汤, 热证者加知母、丹皮, 是符合临床实际的。 总之,用好经方必须掌握上述的关键问题,深读《伤寒论》, 对书中纲领性条文, 辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文, 从正面从反面深入琢磨, 在学中用, 在用中学, 临床上坚持多用经方,多下一番功夫, 成为新一代仲景传人是可望而又可及的。 |
|