谈伤寒方的临床体会－－－－－－陈瑞春
《伤寒论》的生命力在于临床疗效，从远古至今，崇尚仲景者，无不重视其临床价值。论中诸方既治常见病，亦治疑难病，故有“群方之冠”的美誉。
笔者于伤寒园地耕耘数十年，主张治伤寒之学，要在“用”字上下功夫。兹不揣浅陋，谈点临床体会，以就正贤达。
一、熟悉组方原则，剖析方剂内涵
仲景所创诸方，有严密的组方原则。所谓原则是根据病机、主证，确立组方用药的大法，通过遣药来体现其原则性。这种严密的组方原则，是一般方书所不能比拟的，只有对每一方进行深入剖析，充分领略其方剂的内涵，才能窥视它的原则所在。比如，桂枝汤的组方原则，首先是根据表虚、营卫不和的病机，恶风自汗的主症而确立调和营卫的原则。依此原则，而遣桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣五药组合成方。严格地说，桂枝与白芍均为血分药，故必须配合生姜与大枣以达卫分之表，其辛甘温养阳气，酸甘滋养阴血的内涵，全在五味药的有机组合。这就是尤在泾所说的“滋养中焦水谷之汗源”以发汗的意思。实践证明，姜枣是调和营卫的表药，是有汗能止，无汗能发的关键，不能小视其作用。曾治一教授，年逾六旬，时值盛夏，终日感觉背寒不舒，无汗或少汗，恶风畏寒，脉缓而虚，舌质淡苔薄白。处以桂枝汤合玉屏风散，服药后遍身？？汗出，背感暖和，营卫舒畅，不恶寒，精神清爽，自述药效矣。其间因没有生姜，自谓少姜无碍，照煎一剂，服药后全身瘙痒，无汗抑郁身重难受，并未食过敏的食物。于是，第二天寻觅新鲜生姜人药，又服1剂，乃汗出微微，身轻暖和，病告痊愈。由此可以悟出，桂枝汤中的姜、枣是透表泄汗的要药，姜之有无疗效有别。同时，反证了桂、芍均为血分药，要知调和营卫必借姜、枣合力而奏效。笔者常以桂枝汤去姜、枣，加当归、秦艽、独活、桑枝等治肩周炎、上肢关节痛，变桂枝汤调和营卫，为通经络而治风湿关节疼痛。可见，对仲景每一方的组方原则，和对每方的内涵，必须了如指掌，才能因证择方，运用自如。
此外，还必须指出，伤寒方中的药量亦不可忽视，一般地说，主药量大，辅药次之，全方诸药协调以发挥效益。所以临床用药的多寡应根据病情的轻重，药物的主次来决定。曾用真武汤加参、芪，取温阳益气，治1例风湿性心脏病心房颤动的患者，用上方经治4年多，疗效均很稳定。但经3年使用之后，病者感到药力不够，难以控制心怵不安之状，加服“心宝”方能安静，初则每周1～2次，渐次增加每天服1次。细思之，“心宝’，温通心阳，故能增强真武之功。，然真武主药为附子，遂将附子10g增为15g，竟然预想之外取得显效，自加重附子用量之后，不再用“心宝”，且感心脏安静无恙。由此可知，药量大小，效殊别，临床务必慎之又慎。
二、掌握辨证准则，不受病名之限
《伤寒论》的精华在于辨证，辨证就是诊断、立法、用药依据，而不应受病名的限制。柯韵伯说，要在辨证(原意是“六经”)中求根本，不在病名上求枝叶，真可谓深得仲景的奥义。这种以辨证为准则，不受病名的束缚，正是“同病异治、异病同治”的原则性和灵活性的体现。笔者体会，以辨证为准则，用一方治多病，是一个普遍规律。比如，真武汤其基本立法是温阳利水，凡符合于此皆可通治。如风心心衰水肿、慢性肾炎水肿、梅尼埃(美尼尔)综合征、原发性高血压等如出现阳虚水泛之证，即可用真武汤治之。曾治一女性，年51岁，患原发性高血压多年，一般血压在20—22／12—14kPa(150～165／90～105mmHg)，自觉头眩晕，全身冷，手足寒，畏寒蜷缩，小便清长。下肢浮肿，脉细而弱，舌淡苔白润。所有见症，与论中“头眩，身？动，振振欲擗地”的真武汤证，颇合病机，遂处以原方加红参、生黄芪。服3剂后，身暖手温，头脑清爽，小便多，浮肿消。继服10余剂，血压正常，精神振作，临床痊愈。可见辩证是关键，用温药治高血压，亦可谓常中之变，不可不知。
再则，举五苓散为例，进一步说明辨证是用药的准则，不能囿于病名。一般而言，五苓散治“少腹病、小便不利”的气化不利而导致小便短少。然而，临床用五苓散加远志治小儿遗尿，经多次验证均取效。一女孩，14岁，身体矮胖，少语寡言，发育正常，每晚遗尿数次，非父母叫醒，不然则尿床。脉舌正常。处方五苓散(用桂枝)加远志。服1剂后，当晚自觉起床小便，且尿量减少。半年后又复发，守上方加菖蒲，又取得满意效果。另1例，女性，年逾花甲，每晚尿五六次，白天尿量亦比常人多，身体偏胖，食纳正常，脉舌正常。除外糖尿病，遂拟五苓散(用肉桂)加桑螵蛸、益智仁，服7剂，尿量明显减少，夜间1～2次，继服六味地黄汤加五味子、肉桂以巩固疗效。
如上两例尿量偏多和自遗，皆用五苓散取效，且与《伤寒论》五苓散所主治的“少腹满，小便不利”的气化不利而少尿，遥相对峙。笔者认为，气化则水化，这是水液代谢的基本原理，五苓散的功用即为化气利水，在症状表现有遗尿和多尿、少尿，然其病机都是气化不利，因而用五苓散治之，化气即所以利水，多尿与少尿皆用五苓散，这就是抓住病机辨证，运用其所谓“双向调节”的缘故。但必须说明，前者小儿遗尿，用五苓散加远志，以桂枝配白术既温阳化水，又温通心阳，尤以桂枝配远志，更是温通心阳之妙举，所以小儿服药后能自觉从睡梦中醒来小便，应当是心阳振奋，不至于朦胧的道理。后者老年夜尿多，在五苓散中用肉桂，属温肾化气而利水，加桑螵蛸、益智仁温以固涩，使肾虚膀胱失约而多尿，亦收显效。这种运用，超越了五苓散的主治范围，实际就是灵活辨证、深入洞悉方义的结果。
三、抓住病机主症，前后衔接用药
伤寒用药大法，全在抓住病机与主症。主症与病机反映了疾病的本质，必须是一致的。比如，半夏泻心汤，如果以方测证，它的病机是脾胃同病，寒热夹杂，气机阻滞。所以，痞满证一定有腹胀满的主症，因而才用辛开苦降的半夏泻心汤。再如，小青龙汤，它的病机是寒饮宿肺，主症必然有咳嗽气粗、痰涎壅盛，故用小青龙汤温化寒饮。这种基本法则，统观伤寒用药，莫不如此。又如，桂枝汤的作用是调和营卫、有汗能止、无汗能发，病机是营卫不和，主症是恶风自汗(或盗汗)。临床上无论男女童叟，只要是“脏无他病”的自汗出者，用本方皆可治愈。曾治一男孩，6岁，每晚出汗，越出越多，不发热，不咳嗽，胸透肺无病变。脉舌正常，饮食如故。用桂枝汤原方加生龙牡、浮小麦，投药3剂，寐汗自止。停药1个月又复发寐汗，仍以前方服数剂而愈。上述例证，不难看出，用伤寒方抓主症，审病机是至关重要的。
临床上用伤寒方，还必须根据病情前后衔接，既要符合病机，又要切合方意，使之相互补益。
笔者曾治1例风心病者，女性，58岁，因其病深日久，症见胸闷气喘，心悸心慌，下肢浮肿，小便短少，脉沉细间歇而乱，用真武汤加参、芪、防己等，药后心慌悸动缓解，小便清长，浮肿消退。但由于病者身体每况愈下，抵抗力差，经常感冒，身体疼痛，低热，头痛，四肢清冷，咳嗽痰多，此时用真武汤治本，显然是不适宜的，用疏风透达过于表散，与体质病情相悖，故用柴胡桂枝各半汤原方，每服3～4剂，感冒症状基本控制，但感冒之后，往往余波未平，表现咳嗽痰多，胸闷不适，头眩心悸，胃脘痞胀，食纳差，则常以苓桂术甘汤合二陈汤加枳壳、神曲之类，服3～5剂症状消失。
该案经治4年，其治疗基本方：真武汤—柴胡桂枝各半汤—苓桂术甘汤合二陈汤—真武汤。基本病机是，阳虚水泛以真武汤治本；体虚招致外感用柴桂各半汤治标；感冒之后余波未平用苓桂术甘汤合二陈汤。如此三步治法，前后衔接，药合病机，方随证变，故可达到长期病情稳定，促进健康的目的。
四、以经方为主导，结合时方化裁 有人认为，用伤寒方不能加减，甚至连用量也不可移易。这种观点，不能苟同。因为《伤寒论》113方，其六经主方也不过就七八首，经过化裁，充分扩大了经方的运用，如桂枝汤方，在《伤寒论》本身就演变成20多个方，这是极好的例证，所以说，经方不能加减论者，显然与伤寒本旨不符。
笔者认为，从《伤寒论》方到后世诸方，前者是源，后者是流，其间的脉络是很清楚的。比如四逆散与柴胡疏肝散，小柴胡汤与逍遥散，炙甘草汤与加减复脉及伤寒三承气汤与温病诸承气汤等等，都是在经方的基础上不断发挥扩大运用的。综观论中之方与后世方结合化裁的方法，归纳有三。
原方加减
即以《伤寒论》方加减一两味药而成方，既保持原方的疗效，又增强其功用，如四逆散加香附、川芎即为柴胡疏肝散，加强四逆散的疏肝理脾、行气活血之功。笔者常以此方治疗肋间神经痛、小叶增生、淋巴结核，以及腹痛、腹胀、睾丸肿胀(鞘膜积液)等均能取得满意疗效。如曾治一男孩，5岁，睾丸肿胀半月余，经诊断为睾丸鞘膜积水，用抗炎药罔效。拟四逆散加橘核l0g，川楝6g，生牡蛎l0g，服5剂，其病如失。另1例淋巴结核，男性，32岁，颈项多个淋巴肿大，未发现肺部疾患，局部肿胀，无低热盗汗等症。用四逆散加郁金l0g，猫爪草、夏枯草各15g，服40余剂，淋巴结消失如常，随访3年病未复发。 再如以炙甘草汤为基础的加减复脉汤，由原来的温养阳气、滋养阴血加减而成，去原方中的参、桂、姜、枣，加入胶、地、麦、麻，变为滋养阴血、平肝熄风的首选方，这种化裁方法，温病家作了很大努力，可谓是发展运用伤寒方的典范。笔者以加减复脉汤加软坚散结药治甲状腺肿多例，疗效满意，或术后复发的病例，服之亦效。并以此治疗2例小儿癫痫，用加减复脉汤合黄连阿胶汤化裁，服药80余剂，疗效稳定，智力恢复正常。
两方合用
在临床上以伤寒原方与时方同用，发挥两方的互补，提高疗效。如以芍药甘草汤合四妙散，治疗湿热痹证屡收显效。究其原理，一则以芍药甘草汤柔肝缓急止痛，一则用四妙散清热燥湿。两方合用优于单用一方的功效。曾治一女性，35岁，因洗衣服后两下肢疼痛，踝、膝关节发热胀痛，不能步履，卧床不起，口苦，舌红苔黄，脉弦数。处方：赤芍、白芍、炙甘草各15g，苍术、黄柏各10g，生薏苡仁、牛膝各15g，木瓜、独活各10g。每日1剂。服上药3剂后，能起床行走，疼痛缓解，局部肿胀大减。守上方加稀莶草、汉防己各10g，继服5剂，临床痊愈。
此外，经方本身的合并运用，如柴胡桂枝各半汤、小柴胡汤合甘麦大枣汤、百合地黄汤合甘麦大枣汤、四逆散合小陷胸汤、防己黄芪茯苓汤合五苓散等，都是取两者之长，合二而一加强临床疗效。例如，柴胡桂枝各半汤可以长期服用，有益无损，是老年保健良方。曾治李姓，男，64岁，患者曾有气管炎，经常咳嗽痰多，胸闷，诸身骨节疼痛，腹部、背部常有局部发紫、流水，两下肢臁疮。接诊后服柴胡桂枝各半汤加忍冬藤、蒲公英内服煎剂，外用三黄散局敷，经治六七年，服上方近百剂，每月服1次5～7剂，上述诸症痊愈。几年来健康如常，未服任何药。在此应当提出，为什么柴桂各半汤，既能治病，又能强身?细推之，不难看出，本方具有调理气血、疏理肝胆、健运脾胃、调和表里等功效。如果说，服药后能达到气血畅，肝胆顺，脾胃健，表里和，又何偿不是保健良药?所以，笔者广泛用于临床，凡虚人感冒发热、老年身痛不休、经期感冒、产后发热等用之多获效。
两方兼并
以伤寒方为骨干，后世方为辅助，取两者之长，使之药物组合、功用、主治都优于原方，达到优化组合的目的。比如《伤寒论》中的桂枝甘草汤主治发汗过多，心动悸；《博爱心鉴》的保元汤由参、芪、肉桂、甘草组成，主治虚损劳伤，元气不足。以两方重新组合，定名为通阳益气汤；生黄芪、西党参、炙甘草、嫩桂枝四药成方。主治冠心病、风心病的心动悸、胸闷气短。实践证明，重新组合的通阳益气汤优于上述两方。曾治一男性，70岁，确诊为冠心病，并有心房颤动。自觉胸闷气短，心悸不安，心前区及胃脘部痞，脉间歇不齐。以上方加全瓜蒌、郁金、丹参、川芎、生龙牡等。重用生黄氏30～60g，前后经4年，一直保持正常生活起居，疗效巩固。
如上述几种化裁经方，结合时方的运用，都是着意治伤寒方与后世方为一炉，弘扬伤寒学术，发展经方运用，从实践运用的疗效来看，达到了源于伤寒而又高于伤寒的目的。
总之，伤寒方的临床运用，贵在求实辨证，权衡病机，斟酌用药。在扩大经方的应用，与后世方有机结合，特别应注意“师古不泥”。若能通过临床再进行实验研究，使之在辨证规范，用药量化标准，不断积累资料，一定能使伤寒学术有一个飞跃，更好地为临床服务。 |
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