说起陈瑞春陈老不得不提两位,一位是上海青年名中医高格非师兄(最早了解到陈老是从师兄那里了解到的),一位是我的恩师江西省中医院胡珂老师(在老师的影响下我对陈老尤为喜爱)。
说起陈瑞春陈老不得不提两位,一位是上海青年名中医高格非师兄(最早了解到陈老是从师兄那里了解到的),一位是我的恩师江西省中医院胡珂老师(在老师的影响下我对陈老尤为喜爱)。 格非师兄,80后,本科期间跟师于陈老,江中本科毕业后直奔上海行医,陈老对师兄说“你不负中医,中医定不负你”,来到上海几乎没坐过冷板凳,按师兄的话说“他的中医之根在江中,起初能在上海迅速打开局面靠的就是陈老的诊疗思路”,刘英锋老师曾经评价格非师兄“他学陈老学的很像,他对中医的热爱异于常人”,依靠疗效和口碑赢得了大量忠实患者,如今坐诊于上海的同仁堂等医馆,尽管一周上9个半天的门诊,诊费200,依旧供不应求。 胡珂老师,我的导师,老师说他在四五十岁时因全国优才班机会有幸师承陈老,跟师期间发现陈老的疗效令人满意甚至惊讶,借鉴后验证于临床亦能取得比较理想的效果,而且疗效较自己以前大大增加,尽管跟师时间并不长但对陈老甚是佩服,因而精研陈老著作,广泛借鉴陈老诊疗思路,水平大涨。如今我老师在省中消化科病人算最多一位,加班托点看完病人是常态,口碑颇佳。 从《伤寒论》的研究方法谈经方的临床运用(陈瑞春)--笔记 1 如何研究伤寒论 (1)《伤寒》、《金匮》、《温热论》等温病学著作 (2)李东垣、吴鞠通、叶天士等人都是学伤寒而有所发挥者。 (3)虽然叶天士是温病派,但《临证指南医案》用温药很多,他对附子应用十分自如。 (4)吴又可达原饮是小柴胡汤加减而成,李东垣清暑益气汤是半夏泻心汤、小柴胡汤变方。
(1)《伤寒论》方是有固定的病机和方规:麻黄汤-发汗;桂枝汤-调和营卫;五苓散-化气利水;真武汤-温阳利水。 (2)中风偏瘫、口里流涎、语言骞塞-先用温胆汤吃上半年,吃到口涎没有、说话清楚,再加活血化瘀、补气的药,才会有用。 (3)当归芍药散: ①白带多、宫颈炎:当归芍药散+萆薢、芡实 ②不孕症伴腰痛、白带多、性欲冷漠、体质偏胖:当归芍药散+仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜+疏肝药(郁金) 注:年轻姑娘没有性欲淡漠,卵泡不小 不要补肾 (4)芍药甘草汤: ①用于平滑肌疼痛,疗效特别好 ②也可以治疗头痛,月经前后的头痛,证属肝血不足的,加几味疏风药如天麻、钩藤、僵蚕,疗效也很好。 ③此方对于以下几种疾病十分有效: A 湿热痹症:腰以下痛、关节红肿--芍药甘草汤+四妙散+通络的藤药(鸡血藤、伸筋藤)。赤白芍同用,从10g开始,可以用到40-60g,比如赤白芍各20g,缓急止痛效果特别好。 B 肾结石:芍药甘草汤+四金汤(金钱草、海金沙、郁金、鸡内金),止痛效果好,尤其是石头在输尿管这个位置,离开了肾盏,效果肯定。不仅可以推动石头还可化石,同时也可以配合服用六味地黄丸化石。
(1)这个六经辨证是脏腑经络气化的多层面、多角度的一种辨证关系。 (2)任何一个病都要定位、定性。 (3)感冒误用辛凉成药或吊盐水变成坏病----辛温解表+化湿 (4)老年人或小孩感冒住院烧不退----小柴胡汤+透表(防风、葛根),同时用健脾益气冲剂(参苓白术散、玉屏风散)、健脾膏(五味异功散) 甘温除热 (5)急性黄疸型肝炎---小柴胡汤+茵陈蒿汤+透表药 (6)慢性肝炎---小柴胡汤+四逆散+白花蛇舌草、垂盆草、白茅根+健胃药---肝炎是消化道病,一定要抓住肝胆脾胃的病变,肝胆脾胃的湿热,肝胆脾胃的气滞。 千万不能多用苦寒药。 (7)肝硬化---上方为基本方,在消化吸收功能恢复以后就加软坚散结的药(三棱、莪术、鳖甲、姜黄等)。 (8)大三阳、小三阳转阴比较难,有两种可以转阴:10岁以下小孩;第一次发病。
(1)叶天士《临证指南医案》49个胃脘痛医案有45个是治肝的。 (2)皮肤瘙痒---五味异功散+风药--脾虚生风 (3)口唇肿胀、发裂、口疮---五味异功散+胡黄连、竹叶、连翘---脾开窍于口 2 经方临床运用思路 千万不要读多了《伤寒论》注家的注解,建议读读柯韵伯、成无己、尤在泾的书。在《伤寒论》的认知方面,一定要本着尊重伤寒论的原文,读懂多少就用多少,这样才能踏踏实实的进步。 (1)解决中医的病机问题、病理问题几个建议: ①《内经》的相关篇章要好好读一下:上古天真论、至真要大论、异法方宜论等; ②读《伤寒明理论》,成无己晚年作品; ③读巢氏《诸病源候论》。 (2)病机:疾病发生发展的机理,包括病因、病性、病位,通过认证审因,认定它的病机。 (3)肾阳虚水邪上泛的浮肿,心源性水肿,水气凌心,水气凌肺的肺气肿、肺水肿,甲状腺功能减退的水肿,还有很多不明原因的水肿,如果是阳虚,都可以用真武汤。 (4)五苓散: ①口渴(口干,舌不红,没有伤津的现象)---膀胱气化不利,气不布津,津不上承---五苓散+桔梗、杏仁。 ②小便频数(舌苔白、嫩、滑)---中老年尿路感染,常有尿频尿急,服用西药可控制症状,但反复;前列腺肥大,一晚上7-8次,10几次,严重影响睡眠---五苓散(可以用桂枝或肉桂),年纪大可以配合金匮肾气丸,进一步巩固需具体问题具体对待,补肾或补脾或化膀胱之气。 ③小儿遗尿---五苓散+温通心阳(远志、菖蒲),后续补脾。 ④尿崩症---五苓散+桑螵蛸、芡实、益智仁、金樱子(加其中2-3味即可),这里有个要求,五苓散必须碾成药粉服用,要是用米汤调服,效果会更好。可能不会一下子控制,但会逐渐好转。 (1)主症如果按六经来讲有六经主症,如果按病来讲有病的主症。 (2)如主症,结胸证--“小结胸病,正在心下,按之则痛”--指的是胃。 (3)如佐证,半夏泻心汤、小陷胸汤舌苔很重要,《伤寒论》里的方子,凡是黄连、半夏、干姜同用的方子,舌苔一定是黄白相间而腻,没有这个前提不能用。《伤寒论》里这几个方子是相当高明的,半夏泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤等都是非常好用的方子,寒热并用,消化道的病都可以据证使用。 (4)主症和佐症有时候没有孰轻孰重的分别。 ①比如半夏泻心汤尽管有心下痞,如果没有黄白相间而腻的舌苔不能用,用了就有偏颇。 ②炙甘草汤,不要以为只要有心动悸、脉结代就可以用,舌苔必须是白而嫩,假如舌红不能用,这一点很重要,舌红是有郁热的,千万不能用,用了就使人更难过。 ③关于“心动悸、脉结代”,最喜欢用桂枝甘草汤,舌苔也是白嫩的,用于期前收缩频发的,炙甘草要大于桂枝用量,翻一倍也可以,10g桂枝,20g炙甘草。治疗冠心病,最好加上黄芪、党参益气,冠心病最大特点是气不够用,胸闷气闭,益气通阳是治疗冠心病的良策。 常用加减方:桂枝甘草汤+瓜蒌、薤白、橘络、龙骨、牡蛎、远志等,耗气太甚的药用的比较少,桃仁、红花是不用的,最多用点丹参。不主张单纯的活血化瘀,也不主张在益气通阳的基础上用大量的活血化瘀,于病无益。 (5)我非常重视舌像,好多病,你看舌像就可以拍板了,特别是消化系统的病,舌像是不能不看的。舌像参考《温热经纬》关于辨舌论述,它补充了《伤寒论》的不足。 (6)佐症除舌苔还要全面合参,比如痞证,伤寒愿意“腹胀满、但气虚耳”,这虽指出了病位、主症,但佐症不明,不能仅凭腹胀就用半夏泻心汤,必须收集其他佐症,一是舌苔,黄白相间而腻,薄腻或厚腻;二是腹部症状,有脘腹胀满,肠鸣气滞;三是大便细软或溏而不爽。这三方面全面反映出消化道寒热并存、气机阻滞的全貌。 (1)脏腑:实质+功能 (2)定位+定性(阴阳、表里、寒热、虚实) (3)牙痛-胃火牙痛,阳明牙痛,牙龈出血---竹叶石膏汤 (4)鼻咽癌-鼻咽癌的头痛就是阳明头痛---竹叶石膏汤+疏风药(僵蚕)+清阳明胃热(白芷、白茅根) (5)鼻咽癌化疗后的口干---竹叶石膏汤+养阴生津药(沙参、天花粉、玄参、石斛、淮山药),不要用六味地黄丸 (6)胃痛: ①胃寒---四逆散+良附丸 ②胃热---四逆散+小陷胸汤 (1)小柴胡汤---肝药(柴胡、黄芩)+脾胃药(党参、半夏、炙甘草、生姜、大枣)---舒肝理气、调和脾胃---用于治疗肝胃不和,营卫失调。 (2)当归四逆汤---桂枝汤变方---变调和营卫为温通血脉---可用于痛经中(痛经大多是血虚肝寒,而并不是瘀血或肝血虚寒)---轻则用当归四逆汤,重则用当归四逆汤加吴茱萸汤。 (3)更年期综合症--柴胡加龙骨牡蛎汤+甘麦大枣汤 (4)脉管炎---当归四逆汤+四妙勇安汤 (5)真武汤---温阳利水---但用后人没劲,疲乏加重,气虚---真武汤+党参、黄芪---益气温阳利水 (6)半夏泻心汤+行气药(广木香、枳壳或广木香、青陈皮)---湿热并存,一定会阻滞气机 (7)桂枝汤+党参、黄芪---即后世参桂后世保元汤 (8)经方没有把握不要乱加减。 (9)在使用经方的过程中,记住一个是深究方规,就是主方的规律、规则;一个是抓主症,这个必须抓住。 (1)太固执的人学不好中医,太呆板,要师古不泥古。 (2)吴鞠通:“人之所病,病所多,医之所病,病方少”,医生就是怕方法太少。 3 经方化裁运用举隅 (1)桂枝汤---调和营卫 ①出现项背强几几,恶风---桂枝加葛根汤--该方可用于颈椎增生、落枕、风湿病---颈椎增生+姜黄、防风、秦艽 ②发汗过多,汗出阳虚---桂枝加附子汤 ③麻桂各半汤---荨麻疹--风寒郁热在表 (2)荨麻疹---麻桂各半汤或柴胡桂枝汤或柴胡温胆汤+疏风药(防风、路路通) (3)牛皮癣--当归拈痛汤--要吃3个月,半年,甚至1年---当归配伍苦参按1:1 (4)小柴胡汤---调和阴阳、表里、寒热、营卫、气血 化裁出大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等。 (5)举例,一胰腺炎患者痛的厉害---四逆散+小承气汤+理气药,3剂后就不痛了---后来有一次去医院,插鼻管,一天到晚输液---病危,神志不清,舌苔厚---柴胡平胃散,舌苔厚腻渐薄,人变得清醒---湿盛则阳微,湿盛则朦胧---光补液是不行的,要把湿邪给化掉。 (6)化裁出柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎加甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤。 (7)凡是伤寒论中寒温并用的方效果都很好,而且很好驾驭,而那些比较偏的,或者热到极点或者寒到极点的,这样的方更难驾驭。 (8)消化系统癌症---片仔癀是上品--福建漳州的片仔癀,其他的抗癌药不要乱用。 (9)肺癌---三七、白及,两个药可以一起吃,也可以交叉吃,田三七一天3-5克,白及一次20-30克,先把药煮一个小时,然后放入点瘦肉再煮半个小时,也可以放点香油当作料,一天吃一次。 (10)肺结核空洞,三七、白及效果也非常好,可以修复空洞。 (11)三七是活血化瘀的首选药,肝硬化也细化用这个药,特别是凝血机制不好,牙龈出血,要加三七分,一天2-3克. (12)治疗肿瘤,首先得保证胃口好,不能用太多苦寒药。 (1)桂枝汤+玉屏风散 ①桂枝汤---营卫不和表虚证,如果气虚明显合用补中益气汤。 ②失治误表,桂枝汤+玉屏风散+透表(防风、葛根) (2)桂枝汤+二陈汤 ①用于老慢支、肺气肿,经常容易感冒,一感冒痰就多的不得了。 ②伤寒论中类似的方桂枝加厚朴杏子汤,但化痰功能不好。 ③合二陈汤的目的是平喘,更重要的是化痰,因为外感引动宿疾。 (3)桂枝甘草汤+党参、黄芪+瓜蒌薤白半夏汤 ①治疗冠心病、心绞痛有效,有气虚的+党参、黄芪;没有气虚的+瓜蒌薤白半夏汤 另外适当加些橘络、丹参活血化瘀或者磁石、龙牡 ②但要注意,有时候,炙甘草量要比桂枝大一倍,期前收缩多的效果好。 (4)芍药甘草汤+四妙散 ①治疗风湿相搏的痹症。 ②该组合方对腰以下的疼痛效果很好,如腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、坐骨神经痛等。 对于腰椎增生这个病来说,如果湿热清的差不多了,要大量吃六味地黄丸补肾,这个病主要特点是两个脚跟痛,脊椎是督脉循行的地方,脚跟是肾经循行的地方,要吃六味地黄丸补肾,一般要吃3个月。对腰椎增生也有用,但是要配合祛风、胜湿、养血的药。 ③注意:该扫清外围的时候要扫清外围,然后该打碉堡的时候,就打碉堡,不要一张方子里面火炮、子弹都去,这样的方子是不灵的。用药如病,小股土匪用什么火炮?机关枪就够了。 (5)芍药甘草汤+四金汤(鸡内金、郁金、金钱草、海金沙) ①尿路系统结石,既可止痛又可化石。 ②肾绞痛,芍药的用量要大,20-50g都行,再加上几味排石的药。 ③如果结石在肾盏里面,效果要差些。 ④对胆结石效果不理想,胆结石要用小柴胡汤、四逆散加减,急性发作可用大柴胡汤。 ⑤内脏平滑肌痛,芍药甘草汤效果都不错,子宫痛可以,阑尾痛可以,阑尾炎要加败酱草、红藤效果好。 (6)四逆散+良附丸 ①胃痛:疏肝、理脾、健脾、和胃、行气止痛 ②偏寒:四逆散+良附丸+厚朴、苏梗 ③偏热:四逆散+小陷胸汤 (7)小柴胡汤+二陈汤 ①慢性支气管炎,素体虚弱,感受外邪,外有风寒表证,内有痰邪壅盛。 ②也可以加干姜、细辛、五味子。 ③小青龙汤---肺有水饮---他吐出的痰是稀薄夹水的;痰黏稠就不能用。 (8)小柴胡汤+平胃散 ①空调病+饮食不节,脾胃生痰湿。 ②对夏季,外有表证、内有脾湿,表现为腹泻便溏,精神困顿症状有效,三仁汤、甘露消毒丹也有效。 (9)小柴胡汤+温胆汤 ①温胆汤---怪病从痰治;中风脑出血,流涎,语言骞塞;帕金森;癫痫;失眠;自闭症---可根据具体情况加疏肝解郁,健脾消食药。 ②小柴胡汤+温胆汤---可以用于表里不和,肝胆不和,胆胃湿热,痰热互结,心悸、失眠、烦躁、烦惊、精神抑郁,更年期等。 ③杂病不用姜枣,外感必用姜枣,姜枣可发汗,(柯韵伯:起正汗而驱邪汗)。 (10)小柴胡汤+四物汤 ①伤寒论里有三条,经水适来,经水适断,用小柴胡汤,但女子以血为本,可以根据情况合四物汤补血。 ②四物汤既可凉血又可补血,用生地、赤芍、丹参的话,变成凉血四物汤;若没有热,可用当归、熟地;热像明显可加丹皮知母;若近期感冒,不用四物汤或酌情用点四物汤。 (11)小柴胡汤+五苓散 治疗急性黄疸型肝炎,病机为肝胆脾胃湿热,表现为脘腹胀满,纳差呕哕,身目发黄,大便稀溏,小便短少,舌苔厚腻,脉缓弦。此方加茵陈,疗效确切。 注:本文根据陈瑞春教授在第六期全国经方临床运用(脾胃病)高级研修班中讲座文字稿整理所得,原文可参考《名师经方讲录 第一辑》P100页。 |
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