◆ 第九讲 试论承气汤类的加减证治
承气汤类，指的是大承气汤、调胃承气汤、小承气汤、麻子仁丸、桃仁承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汤、黄龙汤、增液承气汤等十三个方剂。这十三个方剂，以大承气汤为代表。其余十二个方子，皆在大承气汤基础上加减变化而成。
一、大承气汤
大承气汤是治疗阳明病腑气实而燥屎已成的病变。必须具有腹部痞满、大便燥坚的证候特点方可使用。
我认为：“大便硬”是小承气汤的主证，而“大便燥”方是大承气汤的主证。两证虽皆有大便不通，但程度而有轻重之分。正如第215条所说：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳”。从这段文字可以着出，“燥屎”与“大便硬”的概念并不相同。“大便硬”指的是大便干硬，而犹能成条；“燥屎”指的是大便成球，而不是成条，所以才叫“燥屎五六枚也。”它反映了燥热灼津，糟粕凝结，形同羊屎，嵌顿于肠而不得排出体外。此证燥热已深，腑气阻塞，故可五六日，甚至十余日而不大便，以致腹满疼痛，或见绕脐作痛，腹满不减，虽减亦不足道。此证肠实而胃满、腑气受阻，故反不能食，燥热内焚，除伤自身津液而见汗出、潮热、谵语以外，还要下劫肝肾之阴，出见“目中不了了，睛不和”等伤阴证候。大承气汤证范围为广，限予篇幅，不能列举，请参照前面的《试论六经病提纲证的意义》，互相对参，则庶几近之。
大承气汤在《伤寒论》中凡十九见，所以，它比调胃承气汤、小承气汤的治疗范围宽广。为此，要掌握了大承气汤证的辨证知识，而对于阳明病的各种胃实之证，就会起到触类旁通、举一反三的功效。
大承气汤由大黄（酒洗）、厚朴（炙）、枳实（炙）、芒硝组成。方用大黄泻下热结，荡涤肠中燥屎，芒硝成寒；软坚润燥，协大黄以泻下燥屎，厚朴理气除胀，枳实破气消痞，并相互配合，以推动硝、黄的泻下作用。此方泻热破坚，荡涤肠胃、攻逐六腑，其力甚大，故名为大承气汤。
调胃承气汤及大、小承气汤均以承气命名。“承气”即承顺胃气下行而制其过亢的意思。因为腑气不得通顺在于胃肠的燥热内结，而三承气汤均有泻下实热，以使腑气舒顺、胃气得以下行的作用，故以“承气”而名汤。
解放前治一李性患者，年35岁，以卖布为生。夏日干热，走街串巷，不停地叫卖，而辛苦非常。一日病下痢，腹痛而肛门似烙，而又下重难通。其母乃以“十滴水”与服。服后当时腹痛似有减轻，下痢已控制不发，乃认为病愈、至第四天，而腹痛又发，较前为重，下痢皆为红白粘液，胶中窘急而又有排泻不尽之感。切其脉沉而有力，视其舌苔黄而厚，以手压其腹则叫痛。
辩证：为胃肠积热，又误用“十滴水”热性药物，反便邪热凝结不开，以致腐化气血，为红白之痢。腑气凝聚，秽物不出，故腹痛为甚。治应通因通用，以荡涤肠间滞结为法。
处方：大黄1O克元明粉10克（后下）枳实6克 厚朴6克 滑石10克
青燕3 克 甘草3克
服一剂，大便泻下数次，为枯秽粪便。从此腹痛不发，神疲思睡而下痢因愈。
二、小承气汤
小承气汤是治疗阳明病大便已经成硬，尚未达到燥屎的程度。所以，它比调胃承气汤的燥热之邪而为深重。据胡希恕老大夫的意见，认为小承气汤的燥热病变应在于小肠阶段，其说可供参考。
形成小承气汤证，概括地讲，可有两种情况．一是太阳病经汗、吐、下等法治疗，伤了津液，邪热入里，胃肠干燥失于濡润，而使大便成硬。胃肠燥热很盛，劫迫津液而从小便旁渗，不能调节胃肠之燥，故以大便燥结、小便却反频数为其特点。另一种情况是阳明病里热盛，通津外渗则汗出偏多，汗出多则津愈伤，以致胃肠干燥则大便成硬。
小承气汤在《伤寒论》中凡十八见。它以治疗阳明病大便成硬造成的腹部胀满、谵语、心烦而脉滑数等证为主。小承气汤由大黄（酒洗）、枳实（炙）、厚朴（炙）组成。方中大黄苦寒以泻下阳明燥热之结。厚朴苦退以消腹满，枳实苦寒以泄痞气。两药合用则能导滞下行，有推动大黄的挥下作用。本方的治疗是走而不守，故泻下之力比调胃承气汤为强，但较大承气汤为缓，故取名曰小承气汤。
陈小明、男、12岁。端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，啼哭不止。其父在药店购买“一粒丹”成药服之不应，且疼痛转甚。乃请余诊治。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻。解衣观其腹膨胀如合瓦，以手按之叫哭不已。问其大便，知已三日未行。
辨证：食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。
处方：大黄9克 厚朴9克 枳实9克 藿香梗6克 生姜6克
服药后不到两小时，则腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭。连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸方加减而愈。
三、调胃承气汤
调胃承气汤是治疗阳明燥热初结，燥热在胃而肠犹未全实的病变。它的主要证候是大便不通，而又见心烦、躁动不安、蒸蒸发热，或腹中胀满，或发生谵语等证为特点。
调胃承气汤是由大黄（酒洗）、甘草（炙）、芒硝组成。方中用大黄苦寒泄热，芒硝咸寒润燥软坚，甘章甘缓和中，使大黄、芒硝的作用缓恋于胃，起到载药于上的作用，又可补养胃气，以扶汗下之虚。徐忠可说：“仲景用此汤凡七见，或因吐下津干，或因烦满气热，总为胃中燥热不和，而非大实满者比，故不欲其速下而去枳朴，欲其恋膈而生津，特加甘草以调和之，故曰调胃。”
此方有两种服法，亦不可不知。如第29条的调日承气汤的服法，则是“少少温服之”，意在取其调和胃气，而不欲其速下；而第70条的调胃承气汤是“煮取一升，去滓… 顿服”，意在既和胃气，而又泻下大便，所以必须“顿服”而力始全，《 卫生宝鉴》根据调胃承气汤治疗上焦燥热的特点，于本方加黄连、犀角，以治阳明火热上熏于面的“燎面”证，颇有疗效。余师其说，用以治疗牙痛龈肿、口臭头痛、鼻衄心烦而大便秘结的也有效。
其中还有一段医话：我于1960年曾治一个心烦少寐的患者，其脉滑数，舌苔黄厚。我辨为火热扰心、心神不安之证。屡投苓连等清热药物而病不愈，舌苔仍不退。偶忆《金匮》有“舌黄未下者，下之黄自去”的记载，乃用调胃承气扬。服药后，大便泻下，味极臭秽，然心烦顿解，夜睡甚酸。以镜照舌，则黄苔已去。
四、麻子仁丸
麻子仁丸是治疗“脾约”证的。阳明与太阴相表里，脏腑之气相通，脾为胃行其津液，而使燥湿相济，以维持脏腑的阴阳平衡。若阳明胃气强，而太阴脾阴弱，则由相互平衡合作而变成相互凌劫，则胃之强阳反凌脾之弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津掖，津液不能还入胃中，胃肠失于润濡而发生干燥，大便因此成硬；胃气既强，燥热迫津偏渗而从下夺，故小便反数多。这种证候，多见于习惯性便秘患者，所以不能用承气汤泻下，而当以麻子仁丸润肠燥和脾明、兼泻阳明之实，其病方愈。
麻子仁丸由大黄、炙枳实、炙厚朴、麻子仁、芍药、杏仁组成。方中用大黄、厚朴、枳实（即小承气汤）以泻阳明胃气之强，用麻子仁润肠滋燥，杏仁润燥通幽，芍药养阴和血，蜜制为丸，每服十丸，取其缓上润下之意。
曾治病人刘×× ，男，28岁，大便燥结，五六日一行；每次大便，困难异常，往往因用力太劳而汗出如雨。口唇发干，以舌津舐之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔黄，
辨证：是属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。
处方，麻子仁丸一料。
服之而愈。
五、桃仁承气汤
桃仁承气汤是治太阳在表之郁热随经入里，与血相结，从而形成下焦蓄血初结的病变。因为热与血结，其证属实，故少腹拘急，甚至硬痛拒按。少阴心主血脉而藏神，若血中浊热上扰少阴，心神不宁，故见烦躁。但未达到狂乱的程度，所以谓之“其人如狂”。
桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成。方中大黄、芒硝泻热、软坚、破结；桃仁破瘀以生新血，协同硝、黄攻逐瘀血，桂枝通阳行气，以利血脉之滞，甘草调胃和中，以护正气。此方含有调胃承气汤的作用，所以，仍为承气汤的加减方。服后使瘀热从大便出，故方后注有药后“当微利”。
刘×× ，女，天津人。患病已两年。自称在产后受风，从此眼疼、少寐、视力开始下降。先从右眼开始，视力从1.2 降至0.1 。西医眼科诊为“中心性视网膜炎”，眼底水肿，黄斑区呈棕黑色病变。除眼病外，其人经常背部作痛，小腹右侧疼痛；每届经期，则两腿发胀，且记忆衰退、善忘，每日惊怕不安。切其脉弦滑有力，视舌质绛而有瘀斑。
辨证：下焦蓄血，肝失所禀，肝开窍于目，故视力降低而善忘。
治法：活血化瘀、逐旧生新。
处方：桃仁15克 大黄10克 丹皮l0克 室虫6 克 炒水蛭6克赤芍6克
甫服一帖，而发生后脑疼痛，且伴有跳动之感。然后，小腹作痛、大便泻下、小便溺出血样物甚多。顿感头目清晰，记忆好转，喜出望外。转方用血府逐瘀汤加石决明、茺蔚子。服六剂，视力恢复等于常人。经眼科检查，黄斑区的棕黑色病变已变浅变小。其功效之捷，出人意料。
六、厚朴七物汤
厚朴七物汤是张仲景的方子，见于《 金匮·腹满寒疝宿食篇》。这个方子具有表里两解的作用，所以治疗腹满便秘而发热脉浮者有效。厚朴七物汤由厚朴、甘草、大黄、大枣、枳实、桂枝、生姜七药所组成。从药味上不难看出，此方是小承气汤与桂枝汤减芍药合为一方。尤在泾注解此方有“枳朴大黄，所以攻里；桂枝、生姜，所以攻表；甘草、大枣则以其内外并攻，故以之安脏气，抑以和药气也”。
我认为：此方虽表里两解，但厚朴原方为半斤，桂枝则仅为二两，此方善治腹胀而偏于里证则不言而喻。
余曾治一男孩，年8岁。外感风寒，内挟食滞、腹中胀疼，大便不利，而头痛发热、脉来浮紧，舌苔则白黄杂腻。
辨证：伤寒挟食之证。
处方：厚朴9克 枳实6克大黄6克 桂枝3克 麻黄3克杏仁3克 甘草3克
服一剂即大便通达，汗出热退而安。
七、厚朴三物汤
厚朴三物汤，出自《金匮·腹满寒疝宿食病篇》。这个方子是治疗腹痛便闭，而六腑之气不行之证。它的药物组成与小承气汤同，唯剂量上有差别。小承气汤的厚朴为二两，而厚朴三物汤的厚朴则为八两，因而就决定了两方的治疗不同。尤在泾有两句精辟之言：“三物汤与小承气同。但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”为此，若腹胀为甚，而大便闭者，应以此方为宜矣。
八、厚朴大黄汤
厚朴大黄汤是《金匮·痰饮咳嗽病篇》的方子。仲景用治支饮为病而胸满为甚之证。此方即小承气汤，唯大黄为六两，而厚朴一尺为异。尤在泾认为：“胸满疑作腹满。支饮多胸满，此何以独用下法？厚朴、大黄与小承气同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也”。
我认为支饮当有寒热之分。若支饮属于热者，饮与热凝而气塞不利，故胸满为甚。而用此汤泻热以逐饮、理气以消满，亦不无可取也。
九、大黄硝石汤
大黄硝石汤，出自《金匮·黄疸病篇》。仲景用治黄疸、腹胀满、小便色赤而不利、而自汗出的，此为表和里实证，当以此汤泻下湿热之滞结。
大黄硝石汤由大黄、黄柏、硝石、栀子四药所组成。不难看出，它是调胃承气汤的加减方。据尤在泾注：“腹满小便不利而赤为里实，自汗出为表和。大黄、硝石亦下热去实之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也。”余在临床治黄疸而大便闭、小便黄赤而短、腹胀满而汗出者，则不用茵陈蒿汤而用此方，一次顿服，每多有效。
十、大黄牡丹皮汤
大黄牡丹皮扬，见于《金匮·疮疡肠痈浸淫疮病篇》。它能治疗肠痈的少腹肿痞疼痛、小便自调、时时发热、汗出复恶寒、舌苔黄厚而脉弦紧有力。
大黄牡丹皮汤由大黄、牡丹皮；桃仁、冬瓜仁、芒硝五药组成。方用大黄，芒硝泻热破结，使脓毒从大便排出，桃仁、冬瓜仁排脓逐瘀，以利血分之滞；又配牡丹皮凉血清热，消炎解痛。此方有脓则下脓，无脓则下血，故勿论脓成与否，皆可使用。
徐××，男，44岁。因作痔疮手术，后又用药灌肠，因而引发左小腹（结肠部位）有一索状物，上抵胁胃，胀疼不堪，腹痛下利，带有粘液与烂肉样粪便，每日排泻五、六次，而又排泻不爽；饮食减少，体疲无力。脉弦而滑，舌绛苔黄。
辨证：肠有痈脓，与湿热之邪胶结而腐蚀血气，成为“肠痈”证类。
治法。排脓泻热、疏肝利湿。
处方：大黄12克 桃仁12克 丹皮10克 冬瓜仁30克 生苡米 30克败酱草l0克 青陈皮各6克柴胡12克
此方连服三剂，泻下秽物甚多，面小腹之疼胀以及上抵胁胃之痛势，均大有减轻。
转方改用桂枝茯苓丸，另加大黄、海藻、贝母、柴胡等药。服后则大便越泻而秽物反越少，终于治愈。计服药二十余贴云。
★十一、三一承气汤
三一承气汤，见于刘河间的《伤寒直格》。他说：“活人书，大承气最紧，小承气次之，调胃承气又次之。而缓下急下，善开发而难郁结，可通用者，大承气汤最为妙也。故今加甘草，名曰三一承气汤，通治三承气汤，于效甚速，而无加害也。
三一承气汤，治大承气证腹满实痛，调胃证谵语下利，小承气证内热不便。故治伤寒、杂病、蓄热内甚、燥实坚燥而皆有效。然成无已认为：本方寄缓、峻于一方之中，非仲景之意，用之亦恐有失。可参考。
★十二、黄龙汤
黄龙汤，见于陶华的《伤寒六书》。用治里实而正虚，如自利清水，色纯青、谵语，腹痛拒按、口舌干操、身热、神倦、或大便秘、腹满硬痛，神昏肢厥、循衣撮空、舌苔焦黄或焦黑、脉虚。
黄龙汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、当归、人参、桔梗、生姜、大枣所组成。方中用枳朴硝黄的大承气汤泻热通便，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气；人参、当归双补气血，甘草扶养胃气；桔梗开肺以通便；姜枣和中以调荣卫，并监硝黄之峻。以成攻补兼施之治。
何秀山说：“此方为失下证，循衣撮空，神昏肢厥，虚极热盛，不下必死者立法。故用大承气汤急下以存阴，又用参、归、草、枣气血双补以扶正。此为气血两亏，邪正合治之良方。”
★十三、增液承气汤
增液承气汤，是吴瑭《温病条辨》 的药方。它能治疗阳明温热之邪凝结胃肠，燥屎不下，阴液匮竭，正虚邪实，邪无出路的病证。
增液承气汤由玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝所组成。方中的玄参、麦冬、生地叫增液汤，能滋阴增液，润肠通便，又配合芒硝、大黄的软坚泻结、泄热通便，合成增液以扶正、承气以逐邪的作用。
孙×× ，女，67岁。右侧面颊连及颞颥（nieru）作痛，痛的很重，有时哭叫之声闻于四邻。痛急则以手摑其颊，亦无济于痛。因掣及牙齿疼痛，拔掉的牙齿几乎殆尽。血压为190／l20 毫米汞柱。两寸脉弦，关则滑大，舌红无苔。问其大便，则称干躁难解，小便则黄赤而短。
辨证：胃燥津亏，而肝胆郁火上走胆胃两经而为疼痛。然燥热非下不去，胃阴非滋不复，而佐以平肝之品，则庶能有济。
处方：玄参30克 生地12克 麦冬30克 大黄6克 元明粉（无水硫酸钠、无水芒硝）6克（后下） 丹皮10克白芍10克 甘草6克
服药两剂，泻下黑色干便数块，而疼痛见缓，夜间得睡。转方减去芒硝，加羚羊角粉1克（冲服）、石决明30克、夏枯草10克。从此，疼痛不发，而血压已逐渐下降而接近正常。
以上列举了承气汤类治疗阳明胃实之轻重不同的方剂，以及后世医家在承气汤基础上的发展。虽不能概括无余，若能一隅则三反，则可触类而旁通。
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◆第十讲 试论柴胡汤类的加减证治
一、小柴胡汤证治
柴胡汤类，指的是以小柴胡汤为代表的一组方剂。柴胡汤是治疗少阳病的主方，它以口苦、咽干、目眩的少阳腑证和耳聋、目赤、头疼痛、胸胁苦满的少阳经证为治疗对象。
邪客少阳之经，正邪相争在于胁下，胁下属于表里之夹界，而侧于太阳、阳明两经之间。邪气进而入阴则恶寒，正气胜邪出于阳则发热。由于邪有进退，正有胜负，故病人时而发热，时而恶寒，寒来热往，热来寒往，寒热交替出现，即为往来寒热。它既不同于太阳病的发热恶寒，也不同于阳明的但热不寒，临证之时，务须分清。
少阳属胆，而连于肝，性喜疏泄，而恶抑郁，故少阳为病，可出现胸胁苦满，默默不欲饮食等气郁之证。胆气内郁，若化火而迫胆汁上滋，则见口苦，火热伤津，则见咽干，风木为病，则见目眩等证，而作为少阳病的提纲证。太阳脉浮，阳明脉大，而少阳则脉弦，其舌苔则以白滑之象为准。
考《伤寒论》以柴胡名方的共有六方：即小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤。
以上六个柴胡汤，应以小柴胡汤为基础，因此，了解柴胡汤类的加减诸方，必须先从了解小柴胡汤的组方意义开始，才有纲举目张的作用。小柴胡汤由柴胡、黄苓、半夏、生姜、甘草、人参、大枣七药组成。方中柴胡、黄苓两味苦药以清少阳之热，柴胡解经热，黄苓清腑热，这是治疗的功效之一。然少阳以疏泄为常，以抑郁为病，用柴胡、黄苓不但能解少阳之热，更能疏解少阳之气郁，这也是柴胡的另一功效。据《神农本草经》记载：柴胡治“肠胃中给气，饮食积聚”等病，说明它可促进六腑的新陈代谢，有消积化食的作用，因而也就能推动少阳的枢机而和表调里的功效。柴胡一药而有三用，足见其在本方中作用的重要，故小柴胡汤以柴胡名方。
半夏、生姜这两味药都是辛温之品，能开能降，善于和胃治呕，又能外疏风寒，内消痰饮。因少阳胆病，以喜呕为多见，故以二药治呕健胃用意良深。人参、甘草、大枣这三味药都属甘温之品，用以扶正祛邪，以助柴苓之治，更能预先实脾，以杜少阳之传，实有“治未病”的意义。由此可见，小柴胡汤的七味药物以和解少阳之邪为主，而又旁治脾胃，和中扶正为辅。清解邪热，而又培护正气，不通过汗、吐、下的方法，而达到祛邪的目的，故叫做和解之法。
此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥治疗作用。若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡，则达不到和解少阳邪热的目的。因此，用本方时务须注意剂量的比例。
小柴胡汤的治疗范围颇广，其中值得注意的是，其退烧解热的功效尤著。宋朝的《苏沈良方》已发现它在这方面的作用见长，并进而将它的适应证归纳为四点：一是治往来寒热，二是治潮热，三是治身热，四是治伤寒差后更发热。验之临床，此说实不可忽视。《伤寒论》对小柴胡汤的临床应用，有“但见一证便是，不必悉具”的原则。个人认为“一证”，和“不必悉具”应对照来着，着重在于“不必悉具”。如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，只要见到少阳主证，使人确信不疑，便当与柴胡汤，不必待其证候全见。临床使用本方，当以此为准。
如曾治某女工，29岁。患顽固性呕吐，已三年未愈。每于食后即呕吐，呕吐物味极酸苦而挟痰涎。右胁胀满，胃脘作痛，唯二便尚调。月经前后参差不定，经行则心胸烦满而小腹胀痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。
辨证：此证为肝胆气郁，气郁而疏泄不利则生痰饮，使胃气失于和降，故呕吐痰涎而味带酸苦。至于舌脉之诊，也都反映少阳气郁不琉之候。
治法：疏利肝胆、清化痰热。
处方：柴胡12克黄芩10克 半夏、生姜各1O克 党参、炙甘草各6克 竹茹、橘皮各12克 香附、郁金各10克
此方共服六剂而呕吐全瘳，其后也未再复发。
《伤寒论》中以柴胡名方的方剂及后世在此基础上衍化派生出来的一些方剂，都可以看成是小柴胡汤的加减方，以下则分述各方的证治：
二、小柴胡汤的加减证治
（一）柴胡加桂枝汤
本方治少阳病兼见头痛、发热、脉浮等太阳表证，为小柴胡汤减去人参之碍表，加桂枝微发其汗而成。又能治少阳证兼有心悸、气上冲之证。
张××，女，59岁。患风湿性心脏病。初冬感胃，发热恶寒，头痛无汗，胸胁发满，心悸。时觉有气上冲于喉，此时则更觉烦悸不安，脉结。
辨证：少阳不和，复感风寒，且挟冲气上逆。
治法：两解少阳、太阳，兼平冲气。
处方：用小柴胡与桂枝汤合方。
服三剂则诸证得安。
（二）柴胡加芍药汤
本方治少阳病兼见腹中痛，且有拘挛之感，按其腹肌而如条索状，此乃因肝脾不和、血脉拘挛所致。为小柴胡汤减去苦寒之黄芩，加平肝缓急而疏利血脉的芍药而成。又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。
郝××，学生，女，22 岁，肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘作痛，月经来潮时，则小腹拘挛作痛，脉弦细且直，舌苔薄白。
辨证：肝气郁结、血脉不和。肝气郁则疏泄不利而胸胁发满、胃脘作痛，血脉不和则痛经而小腹拘挛。
治法：疏肝和血止痛。
处方：柴胡12 赤白芍各6克 甘草6克 党参6克 生姜10克 半夏10克
当归尾10 泽兰6 克
连服六剂，诸证即愈。
（三）柴胡桂技汤
本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。治外有表证而见“肢节烦疼”,内有少阳气郁而见“心下支结”。故在小柴胡汤中加桂枝、芍药，使其外和营卫、内调气血，而病可愈。根据《伤寒论》的治疗精神，余用本方治疗下述三种病症每可取效。
1、治早期肝硬化：肝病患者，日久不愈，由气及血，由经及络，而出现腹胀，胁痛如刺，面色黧黑，脉来沉弦，舌质紫暗，边有瘀斑等证。化验室检查，见白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚浊度指数升高。临末诊断为早期肝硬化。用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补，另加鳌甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药，有较好的效果。
2、治关节炎兼肝气郁：风湿性关节炎患者，有肢节烦疼，同时又因挟有肝气而胸胁苦满，或者胁背作痛等证，用柴胡桂枝汤疗效满意。
3、治肝气窜：肝气窜是民间土语而未见医藉记载。其证是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下、或左或右，凡气窜之处，则有疼痛和发胀之感，此时患者用手拍打疼处，则伴有嗳气、打嗝，随之则其证得以缓解。此病多属现代医学所谓的神经官能症一类，以老年妇女为多见。初遇此证，使用逍遥散、柴胡疏肝散一类，效果都不理想。后想出柴胡桂枝汤法，可两调营卫气血，而能独切病情，试之果然有效。至今已治愈数人。
（四）柴胡去半夏加括萎根汤
本方为小柴胡汤去半夏，并增益人参剂量，并加干花粉而成。治少阳病兼胃中津液耗伤而见口渴欲饮、舌红苔薄黄等证。临床使用，每于小柴胡汤中去半夏、生姜之燥，加干花粉以及麦冬、沙参等以滋津养液，若其人津气两伤，口渴为甚，则宜加重方中人参的剂量，本方亦治“糖尿病”辨证属少阳不和、胃热津伤者。
（五）柴胡加茯苓汤
本方为小柴胡汤去黄芩加茯苓而成。治少阳三焦不利，水邪内停为患，证见小便不利、心下悸动不安，脉弦、舌苔水滑并具有少阳病主证者。故于小柴胡汤内去苦寒之黄芩以伤阳，可加茯苓、泽泻以利小便，使水邪去则愈。此方若再加白术，亦治小便不利、大便作泻、口渴、心烦等证。
由此可见，口渴一证，有津少和津聚之分，应从小便利与不利，舌苔薄黄与舌苔水滑上加以区分鉴别。
（六）柴陷合方
本方由小柴胡汤与小陷胸汤合方去人参而成。治少阳不和兼见胸热心烦、大便不畅，脉数而滑等证。又能治痰气火热交郁的胸痛，心下痛等证。服药后大便每多挟有黄涎，为病去之征。
杨××，男，25岁。因奋勇救火，吸入亚硝酸盐类的气体而中毒。证见胸满憋气，心下疼痛，口苦，时时泛恶，大便已五日未行。脉弦滑，舌苔黄白而略厚。住院注射美兰并输氧气抢救。
辨证：证为肝之气机不利，痰气交郁于上、中二焦，故胸满及心下疼痛，少阳火郁，是以口苦而又时时作呕，大便五日未行，则六腑之气不得通顺，是以舌苔黄腻而不退。
治法：疏解肝胆气郁，兼利痰火之结。
处方：柴胡12 克 黄芩10克 半夏1O克 黄连10克 糖瓜萎50克 炙甘草6克 党参6克 枳实6克
服药后，大便得下，排出枯液物较多，随之心胸顿觉爽快，口苦乃减，呕吐得除。在中西医配合治疗下，终于转危为安。
（七）柴胡姜味汤
本方为小柴胡汤减人参、大枣、生姜，加干姜、五味子而成。治少阳不和兼寒饮束肺，肺气不温，津液不布而致咳嗽，舌苔白润，脉弦而缓之证。此方与柴陷合方相较，一治痰热，一治寒饮，两相对照则前后呼应。
( 八）大柴胡汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。治胆、胃热实，气机受阻，疏泄不利而见大便秘结，胃脘疼痛，急不可待，且呕吐不止，口苦为甚，郁郁微烦，两胁胀痛，脉弦有力，舌首黄腻等证。故不用参、草之补，而加大黄、权实、芍药之泻，以两解少阳、阳明之邪。临床用以治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎以及其他急腹症而辨证属少阳不和、阳明热实者，每可取效，已被中西医所公认。
赵××，女，13 岁。患鼻衄不止，大便秘结，胸胁发满，口苦多呕，脉弦滑，舌苔黄。曾服龙胆泻肝汤不效。
辨证，肝胃火盛，迫血上行。
治法：泻肝胃之火，凉血而止衄。
处方：柴胡10克 黄芩6克大黄6克 白芍12克 丹皮12克 枳实6克 生牡蛎12克玄参12 克
服一剂后，大便通通，鼻衄未发，照方又服一剂而廖。
李××，女，20 岁。产后20天，因与邻人争吵，气恼之余而发病。证见精神失常．－或写人摔物，或嗔目握拳，但不付诸行动。口中念念有词，时或叫唱，烦躁不寐，七昼夜目不交睫，而精神不疲。西医治用“冬眠灵”等药，未能取效。患者两目发直，躁动不安，其家属称已数日不解大便，恶露亦停。脉弦滑有力，舌绛而苔黄腻。
辨证：气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。
治法：舒肝泻胃，活血化瘀
处方：柴胡12克 大黄10克 枳壳10克 丹皮12克 桃仁12克 赤芍10克山栀10克 菖蒲1O克郁金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生姜12克 陈皮10克
仅服一剂，则泻下粘腻黑色的粪便甚多。当夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。痞而神志恢复，恶君亦下，从此病愈。
（九）柴胡加硝汤
本方由小柴胡汤剂量的一半，另加芒硝而成。治少阳不和兼有胃中燥热而见傍晚发潮热，两胁不适，口苦心烦等证。故用本方和解少阳兼以调和胃中燥热，然泻下之力为缓，不及大柴胡汤之峻。所用芒硝，在药煎好去滓后，于药汤内化开，再煮一、二沸，下火后服用。
（十）柴胡桂枝干姜汤
本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴心烦，或胁痛控背、手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等证。故用本方和解少阳兼治脾寒。与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。余在临床上用本方治疗慢性肝炎，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病而见少阳病证的，本方亦极合拍。
刘××，男，35岁。患肝炎住某传染病医院。突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延余会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两、三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。
辨证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝、洽脾则无效。
治法：疏利肝胆，兼温脾寒。
处方：柴胡10克 黄岑6克 灸甘草6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克
连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常。后用调肝和胃之药而善后。
（十一）柴胡加龙骨牡蛎汤
本方由小柴胡汤减甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。治少阳不和、气火交郁。心神被扰、神不潜藏而见胸满而惊，谵语、心烦，小便不利等证。故用本方开郁泄热、镇惊安神。临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痛等，凡见上述证候者，使用本方往往有效。惟方中铅丹有毒，用时剂量宜小，不宜久服，且当以纱布包裹扎紧入煎，以保证安全。
一男孩，患小儿舞蹈症，久治不愈。肢体躁动不安，夜间少寐而烦，脉来弦滑，舌苔黄腻。
辨证：肝胆气火交迸而阳气不潜。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤原方。
服药三剂后，烦躁得安，病减而能寐。遂去铅丹加生铁落，再进三剂而康复。
以上极括介绍了柴胡汤类的加减证治。除主方小柴胡汤外，虽又列举十多方，仍为举一反三而设，不能尽全。其中也参以个人临床经验，如以下四个附方的内容则多为个人的体会，故与《伤寒论》所载也不尽全合。
●（十二）柴胡解毒汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加菌陈、土茯苓，风尾草、草河车而成。治肝胆湿热日久成毒，蕴郁不解而见肝区疼痛，厌油喜素，多呕，体疲少力，小便黄短，舌苔厚腻等证。肝功化验则以单项转胺酶增高为多见。证为湿热内蕴，所以辨证的关健在于舌苔腻与小便黄短。本方是我床多年所总结出的经验之方，可疏肝利胆、清热解毒、利尿渗湿，用于上述证候，疗效颇为显著。
●（十三）三石解毒汤
本方由柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石、双花、竹叶而成。治肝炎患者湿热之邪较柴胡解毒汤证为重，大有痹郁不开之势，除见上述肝炎证候外，其人还见面色焦黑，或者面带油垢，虽患肝病，然体重非但不减，且有所增，背臂时发酸麻胀痛，舌苔厚腻，且服药难于褪落，脉弦缓等证。故用本方清热解毒，降转胺酶，退舌苔。关于这个方子，还有一段医话可述。1977年，我在某地开门办学时，曾诊一名慢性肝炎患者，见其舌苔厚腻，小便黄短，遂予柴胡解毒汤，似成竹在胸，料其必效。岂知服药六剂，诸证未减，从苔依旧。转予方中增入芳香化浊之品，仍无济于事，竟几易其方，几经失败。阅《温病条辨》治暑温的三石汤，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛凉以清热透邪，芳香以败毒化浊，对湿热胶结，热重于湿者颇为适宜，且与此证也甚合拍。遂将柴胡解毒汤与三石汤合方化裁，患者仅服药三剂，腻苔即退，而诸证也减。此即三石解毒汤之由来。可见书不可不读，而病也不可不看，读书与诊病相结合，才会有所提高与发展。
●（十四）柴胡茵陈蒿汤
本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、大黄、栀子而成，治湿热之邪蕴郁肝胆，胆液疏泄失常，发为黄疽，证见一身面目悉黄，色亮有光，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼胸满，不进饮食，小便黄涩，大便秘结，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉来弦滑等，实即现代医学所谓之急性黄疸性肝炎。本方有清利肝胆湿热之功，对于此证，往往数剂即可收效。但黄疸虽退，而小便黄赤未已，或大便灰白未能变黄，仍不可过早停药，应以彻底治愈为限，以免使病情反复而不愈。
● （十五）柴胡鳖甲汤
本方由小柴胡汤减大枣，加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍而成。治少阳不和兼见气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等证。故去大枣之壅塞，而加活血化瘀、软坚消痞之药。对兼有低热不退者，于方中减去人参、生姜、半夏也每能收效。
王××，男，32岁。患慢性肝炎，证见肝脾肿大，心烦口渴，夜不成寐，腹胀而大便干燥。脉弦细而数，舌质红绛而无苔。
辨证：阴虚阳亢，血脉瘀滞，故口渴、心烦而寐差。脉弦细数，舌红绛，亦为阴虚之确征。
处方，柴胡6克 鳖甲15克 牡蛎15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克
麦冬10克 生地10克 红花6克 茜草6 克
以此方加减进退，约服六十余剂，病情逐渐好转，终于治愈。
● ( 十六）柴白汤
本方由小柴胡汤减半夏、生姜，加生石膏，知母、粳米而成。治疗少阳不和兼阳明热盛而见大热、大烦、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黄，口中干燥等证。对“三阳合病”而以烦热、口渴为甚的，当属首选之方。
秦××，男，30岁。因患高烧就诊。患者体退持续在39.6℃－40℃ ，西医检查：心肺正常，肝脾未触及，肥达氏反应阴性，未找到疟原虫，用过多种抗菌素及解热药物无效，转中医洽疗。
余切其脉则弦细而数，问所苦则称头痛、周身酸楚、骨节烦痛，伴有寒战；且口中干渴，发热有汗。视其舌，则苔白黄厚腻，咽峡红肿。
余问同道胡君曰，此何病耶？曰：此湿温也。应以何法治之？曰：藿、佩化浊，滑石清热，杏、苡利湿何如？曰：诚如君言，然湿不但在卫，且已进入气分，大有化热之势，故已弥漫三焦，而有“三阳合病”之象，治当以柴白汤佐．以化湿为宜，若用香燥之药，恐反助热。
处方：柴胡12克 黄芩10克 知母10克 生石膏30克 板兰根12克 苍术6克草果6克
水煎一剂，分两次服，药后即热退汗止，从此获愈。
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◆ 第十一讲 试论理中汤类的加减证治
理中汤类，指的是理中汤、丸，桂枝人参汤，甘草干姜汤三个方剂而言。这三个方子，应以理中汤为代表，其他方剂则是由理中汤加减变化而成。
一、理中汤
理中汤是治疗太阴脾气虚寒证的主方。脾居中州，依赖脾阳的运化功能而升清降浊，运化水谷精微而为后天之本。若中阳虚衰，脾阳不运，则寒湿不化，升降不利，即形成了太阴为病。其症状表现为：腹泻益甚，腹胀不减，时腹自痛，不欲饮食，脉沉迟无力，舌淡苔白。治用理中汤温中暖寒，健脾运湿，使腹泻止则病愈。
理中汤（又名人参汤），由人参、白术、干姜、炙甘草组成。方中用人参、甘草以补脾气之虚，千姜、白术以温脾寒而化湿。
服理中汤后，要经一食顷的时间，须饮热稀粥一升许，避寒保温，勿揭衣被。
理中汤有随证加减之法，录之以供参考：
若兼见脐上筑的（即脐上悸动之意），为肾气发动之兆，应去白术而加桂枝降逆平冲；若呕吐频繁的，为胃气上逆之候，则应去白术而加生姜和胃止呕；若腹泻为甚的，虽然有吐，还得用白术补脾以止泻；若心下悸而小便少者，则为挟有蓄饮之征，可加茯苓以利其小便；若口渴而欲饮水的，则属脾虚而津液不布，则应增加白术的剂量，补脾以行津液；若中寒甚而腹痛者，财应增加干姜的剂量以暖脾寒，若腹不疼而胀满为甚的，则应去掉白术，而加附子以助阳消阴寒之凝结。至于理中丸，它的药物同理中汤一样，只是改汤剂为蜜丸如鸡子黄大。以沸汤和丸，研碎，温服，日三丸，夜二丸为准。若服药后腹中未热者，亦可增加到三、四丸，量病情轻重而定。
理中丸的适应证有二：一是治吐泻而不饮水的寒性霍乱，二是治大病差后，胸上有寒的“喜唾”之证。
余在青年时期，一次因食生冷而致脾寒作泻，乃就医于某老中医。诊毕授以理中丸，翻曰：白天服三丸，夜间服二丸。余服药一日，下利依归，腹中仍疼胀。乃问于老医，胡不效耶？曰：腹犹未热？答：未觉。曰：第服之，俟腹热则病愈矣。后果然腹中发热而病愈。当时颇奇其术之神，后学《伤寒论》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更叹老医学识之博。
二、桂枝人参汤
桂技人参汤即理中汤加桂枝。此方治疗太阳病的外证未除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的‘协热利”证。《伤寒论》中的协热利有两种情况，一是表里皆热的葛根芩连汤证，二是表里皆寒的桂枝人参汤证。两者虽皆名“协热利”，但有寒、热的不同。临证之时，务须注意寒热病情，不得混淆，
陈×× , 19岁。头疼身痛，发热恶寒，大便作泻，每日四、五次，无红白粘液，腹中绵绵作痛，切其脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。前医用“藿香正气散”未能取效。余辨为表里皆寒的“协热利”证，遂用桂枝人参扬，令其先煮理中汤，后下桂枝，日、夜服之，两剂而愈。
三、甘草干姜汤
甘草干姜汤就是甘草和干姜组成的方子。但甘草必须蜜炙，干姜必须炮黑，甘草的剂量应大于干姜一倍之上。此方依《伤寒论》治疗误发少阴之汗，而手足厥冷之证；在《金医要略》则治疗肺痿吐涎沫，不渴，遗尿，小便频数，头目眩晕，而多涎唾之证。总的来说，此方温肺、脾两太阴之寒，达阳气、行津液为其所专，临床疗效较佳。据余所知，经方中用两味药组方洽病的，有桂枝甘草汤之治悸，芍药甘草汤之治挛，甘草干姜汤之治寒，赤石脂禹余粮汤之治利，皆是药简效专，用之令人称奇。
刘××，男，30 岁，小学教师。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之周效？细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说．“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺”。本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂给予甘草干姜汤。
炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日二帖。三日后，遗尿大减，涎沫亦稀。再服五日而诸证尽除。然以八日服药16帖，竟愈此难治之证，诚非始料所及。
引自《赵守真医案》
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◆第十二讲 试论四逆汤类的加减证治
四逆汤类是以四逆汤为代表的加减方类。它包括了四逆加人参汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，干姜附子汤，茯苓四逆肠，附子汤八个方剂而言。
一、四逆汤
四逆汤是治少阴病阳虚寒化证的。少阴病的阳气为一身阳气之总司。阳气有腐熟水谷，蒸化输布水液的作用。少阴阳虚，不能腐熟水谷，不能气化津液，因而或见下利清谷，或致寒饮停聚于膈上，使人干呕欲吐而又无物吐出，阳虚不达四末，故手足发凉，甚则出现四肢厥逆等证。《伤寒论》第281条说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。所以，少阴病人往往出现精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲寐”之证。夫六经为病，惟少阴病证最难辨。仲景所述少阴病的脉微细，但欲寐，小便数而白，背恶寒．四肢厥冷等证，此皆人之易知而易辨。其所准者是，虽有恶寒，甚者反不觉寒，或但喜厚衣近火，问之则不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，实即“但欲寐”之渐，稍不留心，也极易造成误诊、漏诊，故临床切不可疏忽大意。
四逆汤由生附子、干姜、炙甘草组成。方中的生附子温少阴以回阳，干姜温中以散寒，炙甘草和中补虚，三药配伍，共奏回阳救逆之功。因其可治四肢厥逆，故名之以四逆汤。四肢厥逆，乃因真阳衰微，阴邪势盛，阳气不充于四肢，阴阳不相顺接而致。
罗××，男，50岁。夏日天热，汗出颇多，自觉躁热而渴。夜又行房，口渴更甚。乃瓢饮凉水甚多。未几，觉小腹窘痛，阴茎也向里抽缩，手足发凉。自觉病情严重，乃邀余诊。切其脉沉而弱，视其舌淡嫩而苔白。此乃少阴阳虚而复受阴寒之重证。
处方：附子12克干姜1O克 炙甘草10克 小荷香6克 草澄茄6克
服一剂则痛止而病安。
二、四逆加人参汤
四逆汤治阳虚阴盛而见恶寒、脉微、下利为甚之证。若因下利津液内竭，无物可下，而下利自止的，则以四逆加人参汤治疗为宜。四逆加人参汤由炙甘草、生附子、干姜、人参四药组成。方用四逆汤补阳虚以胜阴寒，加人参生津益气，以补下后之虚。正如魏荔彤所云：“于温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱，不止伤寒吐下后也”。
曹德裕男妇，二月初病伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲闭，两手常抱腋下，昏嗜卧，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参场一帖可服否？罗日：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句亦未然。今此证不可用白虎者有三：《伤寒论》云：立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证，无汗而渴者，不可用，二也，况病人阴证悉具，其时春气尚寒，不可用，三也。仲景云，下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，水五大盏，同煎至三盏，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足温，翌日大汗而解。继以理中汤数服而愈。
引自《名医类案》
1962年，我曾就《伤寒论》中的理论和实践的有关问题，拜访过山西省中医研究所所长李汉卿先生，李老认为在临床用四逆汤时，不论是否“亡血”，都应以加人参为好。因人参大补元气而能加强四逆汤的治疗功效，所以，比单纯用四逆汤为优。谨录其说以供参考。
三、通脉四逆汤
通脉四逆汤，治少阴病阳虚寒证，不利清谷，手足厥逆，脉微欲绝等证。由于阴寒内盛，而拒阳于外，又可出现里寒外热的身反不恶寒，面色赤的“格阳”、“戴阳”证。凡少阴阴证，人皆可识，及至反常，则易混淆诊断。《伤寒六书》说：“如身不发热，手足厥冷，好静沉默，不渴，泄利腹痛，脉沉细，人共知为阴证矣。至于发热面赤，烦躁不安，揭去衣被，饮冷脉大，人皆不识，认为阳证，误投寒药，死者多矣。必须凭脉下药至为切当，不问浮沉大小，但指下无力，按至筋骨全无者，必有伏阴，不可与凉药，脉虽洪大，按之无力者，重按全无，便是阴证”。以脉辨阴阳证之真伪，其说大可借鉴。
通脉四逆汤的药物与四逆汤相同，惟剂量则比四逆汤为大。如生附子用大者一枚，干姜的剂量也增加了一倍。另外通脉四逆汤还附有加减之法，如“面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗加人参二两”。从其加减之法，可见本证之“面色赤”，则应加葱白，而“脉微欲绝”，则又应加人参。方中虽未涉及，据理而推，亦所必然矣。
徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门牖大启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医汹汹急以承气与服。余诊其脉洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露。岂水尚不能咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气懊热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。
引自《寓意草》
四、通脉四逆加猪胆汁汤
通脉四逆加猪胆汁汤，治疗“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”的阴阳两虚之证。此证原为少阴寒证，因吐利交作不止，最后反体液大伤，而至吐无可吐而自止，下无可下而自断，津液匮乏之情，已一目了然。故单用通脉四逆汤，则达不到既扶阳而又滋液之目的。仲景于此时巧妙地在原方加上猪胆汁半合，于扶阳之中，而加入沃阴增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直补人之体液，故能药后即效，而远非草木之药所能及。吴人驹说：“汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急，全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也”。吴氏之说，不但说出了“亡血，之治，又说出了“将绝之阴，不致为阳药所劫夺”的两层意义。
据友人谈，程门雪先生治因食蟹为病而吐利交作，以致足胫筋脉拘急不伸者，先生每用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。凡有猪胆汁者，则多可获救。如一时无胆汁而服通脉四逆汤者，则疗效很不理想。由此看来，猪胆汁这味药是决不能缺少的。如果没有猪胆汁，亦可用羊胆汁代替使用。
五、白通汤
白通汤治疗少阴病下利，脉微而沉伏之证。此证乃是寒邪直中少阴，阴盛抑阳，以致阳气既不能固其内，又不能通于脉，而处于既虚且抑的状态，而比一般寒证为甚。故以白通汤扶阳破阴。
白通汤由葱白、生附子、干姜组成。方中干姜、附子温经回阳以散寒，葱白辛滑性热，能通阳气破阴寒，用于温阳剂中，可疏通被郁之阳气，故名曰“白通汤”。
钱璜说：“盖白通汤，即四逆汤，而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之急，和姜附，面调护中州。葱则辛滑行气，可以通行阳气，而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治也颇有缓急之殊也”。
林×× , 60岁。因食冷物病泻，每日四五次。腹中冷痛幽幽，脉沉而伏，极不易辨，而手足亦厥冷。先给四逆汤方，服后腹痛似少减，而脉仍如故，泻亦未止。因思仲景有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想正为此证而设。
处方：附子15克 干姜1克 葱白5茎
服一剂，即脉起手温，再服一剂，则泻止而病愈。
徐水县某女，患“雷诺氏病”，十指青紫，冷痛如冰，前医用当归四逆汤等效不显。切其脉极沉，而舌质亦淡。
处方：附子10克，干姜6克，葱白4茎。
服一剂而手指冷痛见缓，又服一剂而痛见止。然咽喉因之肿疼，因此不敢再用白通汤以治指端冷痛。因而停药。对该方远期疗效，尚待观察。
六、白通加猪胆汁汤
白通加猪胆汁汤治疗服白通汤后，不但未奏效，反见下利不止，厥逆无脉，干呕而烦等证。这种现象一方面说明阴寒太盛，对大热之药拒而不受，并更加激发寒邪而变本加厉，另一方面也说明下利之后，不仅阳气受伤，而且阴液也耗损。白通汤只能扶阳不能育阴，阴不复则脉不出，阴不敛阳，虚热浮于上，故干呕而烦。基于上述两个原因，本证的治疗就不是单纯的温热回阳剂所能胜任，而应于白通汤中加入人尿和猪胆汁，扶阳中且育阴，用苦咸寒反佐，使同气相求，引阳药直入阴中。
白通加猪胆汁汤，即白通汤加人尿、猪胆汁。人尿（一般用童便）咸寒益阴，猪胆汁苦寒滋液兼清虚热。两药皆取之有情之品，既能续已竭之阴、滋将涸之液，又能借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使阴阳不发生格拒，这就是 “甚者从之”治法的具休运用。
必须注意的是，服白通加猪胆汁汤以后，若脉从无到有，从弱到强，说明正气逐渐恢复，阴邪逐渐消退，为向愈之象，即“脉续者生”；若脉暴然而出，或见浮散而大，或见急促无根，则是无根之阳暴脱的征象，预后多不良，因而仲景说：“脉暴出者死”。
喻嘉言曾说：“寒中少阴，行其严令，埋没真阳，肌肤冻裂无汗，而丧神守，急用附子、干姜，加葱白以散寒，加猪胆汁，引入阴分，然恐为药力不胜，熨葱灼艾，外内协攻，乃足破其坚凝，少缓须臾，必无及矣，此一难也。若其人真阳素扰，腠理素疏，阴盛于内。必逼其阳亡于外，魄汗淋滴，脊项强硬，用附子、干姜、猪胆汁，即不可加葱及熨灼，恐助其散，令气随汗脱，而阳无由内返也。宜扑止其汗，陡进前药，随加固护腠理，不尔，恐其阳复越，此二难也。用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳望而争趋頃之复合耳。不知此义者，加增药味，和合成汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功，此三难也”。喻氏“温补不可少缓”之说，颇能道出治阴寒病的关键，实有参考价值。
七、干姜附子汤
干姜附子汤，治疗太阳病，下之后，复发汗，而使表里阳气受伤，阳气伤则阴气盛。阳主昼，阴主夜，也就是白天阳气旺盛，夜晚阴气旺盛。此证在自昼阳旺之时，因阳能与阴邪相争，故“昼日烦躁不得眠”；入夜阴盛，阳虚无力与阴邪交争，故“夜而安静”。阳虚阴盛，病入三阴，故不见少阳病的喜呕，阳明病的口渴，以及太阳病的头痛、脉浮等表证。脉见沉微：脉沉主里，微主阳虚。此证是“脉沉微，身无大热”而见微热，反映了阳虚阴盛，格阳于外。证情危重，当急救回阳，用干姜附子汤。
干姜附子汤用干姜、附子大辛大热之剂，以复脾肾之阳。附子生用，取其力更猛。与四逆汤比较，本方不用甘草之恋缓，有利于使姜附迅速发挥消阴回阳的作用。此方要求煎汤一次顿服，使药力集中，收效更快。
本方治疗阴寒盛的阴躁证有效。所谓阴躁证，每见手足厥冷、脉沉微，坐立不安，而四胶躁动为甚。此证如不急温，则有亡阳的危险。然烦为阳，躁为阴，如见但躁不烦，则为有阴无阳的反映，有阴无阳，人岂能生耶？此证为“昼日烦躁不得麟，夜而安静”，是烦、躁同时并在，阳尚能与阴争，故病虽重但不主死。
八、茯苓四逆汤
茯苓四逆汤，治疗由于汗、下误施，而使阴阳俱虚，水火阴阳不能互相交济，以致阳不得阴则烦，阴不得阳则躁。本证的烦躁不分昼夜，故与阳虚阴盛的干姜附子汤证有别，也不同于阴虚阳亢的烦躁证。治疗用获等四逆汤，扶阳兼以救阴，凡阳虚而阴液不继者，多取此法。
茯苓四逆汤由茯苓、人参、生附子、炙甘草，干姜组成。方中用四逆汤以扶足少阴之阳，用人参、获荃以扶手少阴之阴，阴阳双补，则水火既济，阴阳相交，而病可愈矣。
段××，素体衰弱，形体消瘦，患病一年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉初起微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓一两，高丽参一两，炮附子一两，炮干姜一两，甘草一两。急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈．
引自《 中医杂志》 1965 年第1 期
九、附子汤
附子汤是治疗少阴病，得之一二日，不发热而见背部恶寒等证的。背为阳之府，背部恶寒是阳气衰，阴气盛的征象。寒邪入里，病发于阴，阳虚而阴盛，故口不渴，而“口中和”。四肢为诸阳之本，阳虚不达四肢，所以手足发凉。阳虚阴盛，寒邪凝滞，故见身疼，骨节疼痛。
太阳伤寒，见发热、恶寒，无汗、身疼、骨节疼痛，脉必浮，属麻黄汤证；若见无热、手足寒、身疼、骨节疼痛，脉不浮而沉，则属少阴阳虚寒证。治疗可先用炙法通阳，然后以附子汤温阳益气，固本培元。
附子汤由炮附子、茯苓、人参、白术，芍药组成。方中用附子温肾以扶真阳之本，用人参大补元气，获冬、白术配附子可温化寒湿之凝滞，又可佐人参健脾益气。芍药敛阴和血，既可缓身痛，又可制温热不伤阴。本方脾肾双补，先天后天兼顾，为扶阳固本的代表方。
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◆第十三讲 对寒热错杂诸方综述
《伤寒论》所载的寒热之药并用方剂，概括起来有柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤，一共八个方子。而柴胡桂枝干姜汤已经讲过，栀子千姜汤从略，生姜泻心汤、甘草泻心汤可以以半夏泻心汤为代表。下面分别对各方剂进行简要叙述。
一、半夏泻心汤
半夏泻心汤是寒药、热药杂用的方子。它属于和解脾胃寒热之邪的代表方。生姜泻心汤和甘草泻心汤都是在它的方药基础上加减变化面成。它是治疗脾胃之气失和、心下痞满而挟有痰饮的一种病证。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。如结合临床观察，此证当有心下痞满、呕吐、肠鸣下利，或大便不调之证。本证的产生，由于脾胃阴阳不和，升降失序，中焦之气痞塞、寒热错杂，痰饮内生之所致。故用半夏泻心汤苦降辛开、和胃涤痰为主。
半夏泻心汤由半夏、黄岑、黄连、人参、炙甘草，大枣组成。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故方用芩、连之苦寒以降之，脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用于姜之辛热以温之，痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以参，草、枣以补之。本方清上温下、苦降辛开、寒热并用，以和脾胃，为治心下痞的主方。
【按】心下为半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其为病，则用泻心汤和解为宜。然小柴胡汤治在肝胆，而泻心汤则治在脾胃。两证的气机皆有出入升降不利的特点，又皆系阴阳的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治疗，则病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之间，乃气之上下要道，故阴阳交通不利则作痞。痞者塞也，气滞而不行，非血非水，中实无物，故按之则濡，而但气痞耳。
张×× ，男，36岁。素有饮酒癖好，因病心下痞满，时发呕吐，大便不成形，日三四次，多方治疗，不见功效。脉弦滑，舌苔白。
辨证：证为酒伤脾胃，升降失调，痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐，脾虚气寒则大便不成形，中气不和，气机不利，故作心下病。
处方：半夏12克 干姜6克 黄芩6克 黄连6克 党参9克炙甘草9克 大枣七枚
服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再一剂，再痞与呕吐俱减，又服两剂，则病痊愈。
二、附子泻心汤
附子泻心汤，是治心下热痞，而又阳虚不能护表，兼见“恶寒汗出”之证，一般讲，发热容易汗出，而恶寒则不易汗出。今恶寒同时汗出，反映了卫阳不足、温煦失司的情况。
卫阳，就是卫外的阳气，它出于下焦，是肾中阳气所化生，达于体表，即可“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”。今下焦阳虚，则化生卫阳不足，失去其温煦和固护肌表的功能，则出现恶寒汗出之证，故名之为上热下寒痞。治用附子泻心汤清热痞而温阳气。
附子泻心汤是由大黄、黄连、黄岑、炮附子组成。方中用滚开水渍泡大黄、黄连、黄芩，使其以治气分之热痞，附子用水专煎，取其味厚力雄，以专补肾间阳气之虚。此方虽寒热并用，然水渍三黄，而专煎附子，则扶阳为主，而清热为兼矣。
宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：胸满、上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。
引自《 遁园·医案》
三、黄连汤
黄连汤证是属于“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的病理变化。胸中有热则呕吐，胃中有邪气则腹痛或下利。洽以黄连汤，则寒温并用、甘苦互施，以调理上下之阴阳，和解其邪。
黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣所组成。方中用黄连以清胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宜通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣益胃安中，使之有利于斡旋上下，而调理寒热阴阳。
徐州李××，病呕吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有红白粘液。病经一载，各处就医不愈。因事来京，经友人介绍，让我为之诊治。脉弦而滑，按之无力，舌红而苔白。
辨证：此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若只治其一，或以寒治热，或以热治寒，皆不能奏效。当寒热并用，应仿黄连汤法。
处方：黄连9克干姜9克 桂枝9克 半夏9克 人参6克 炙甘草6克 大枣七枚
前后共服六剂，一载之疾从此而愈。
四、乌梅丸
乌梅丸是治厥阴病的主方。病至厥阴，则阴阳互相进退，以寒热错杂之证为其特点。如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒，卿可表现为吐蛔、手足厥冷，叫傲“蛔厥”证，都可用乌梅丸进行治疗。
乌梅丸由乌梅、细辛、千姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。本方为洽厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方。方用乌梅醋浸以益其阴，以和其阳，有和肝安胃、敛阴止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒；川椒、细辛味辣性温，能通阳破阴，且能杀蛔虫，黄连、黄柏苦寒以清热烦，并伏蛔虫而治吐，人参补气以健脾，当归补血以养肝。诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，柔肝温肺，安蛔敛冲，是为制方之旨。方中虽寒热并用，但以温药偏多，又得乌梅酸收敛固，因而可治疗寒热滑脱之久利。用米与蜜甘甜之品为辅料作丸，不但能养胃气之虚，且可投蛔所好而作为驱蛔之诱饵。
甘肃上寨周××，女，36岁。突然发生右上腹部阵发性急剧疼痛，四肢发凉，冷汗津津，而又作呕。既往有蛔虫史。检查：面有“虫斑”，脉弦而劲，舌绛而苔褐。辨为厥阴病的“蛔厥”之证。乃按乌梅丸的方药改为汤剂，一剂分三次服。共服两剂，则痛止人安。
然因口苦甚，仍有呕吐，问其大便已数日未行。转用大柴胡肠一枯，服后泻下大便及蛔虫多条，从此而得愈。
五、麻黄升麻汤
麻黄升麻汤，治疗表邪内郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和之证。因其阳邪内陷，郁而不达，故使原来浮数之脉一变而为沉迟。切其下部尺脉而又不至，是乃气机受阻，而脉道不利所致。气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手足为之厥冷。若内陷之阳邪淫于上，则上热而为咽喉不利与吐脓血之证，阳郁于上，不能主持于下，故证又见泄利不止。此证阴阳上下并受其病，而虚实寒热亦复混淆不清，故治其阴则必伤其阳，若补其虚，则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，既清上而又温下，务便阴阳自和则病愈。
麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤（weirui）、芍药、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成。方中用麻黄、升麻的剂量较大，用以宣发陷下阳郁之邪，用黄芩、石膏以清肺胃之邪热，桂枝、干姜通阳温中以祛寒，当归、芍药养血以和阴；知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳；甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气而止利，且能安胃和中而交通上下。此方汇合补泻寒热之品而成方，使其相助而不相悖。虽用药多至十四味，但不是杂乱无章，为治疗寒热错杂之证，寓有精当的意义。
李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血，六脉浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口揭需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意，复拟干姜黄岑黄连人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父；病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频作，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉病旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各证仍在；闭于内，故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归，助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹（即葳蕤）以祛脓血，用天冬以清痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。后果愈。
引自《 陈逊斋医案》
六、干姜黄芩黄连人参汤
干姜黄芩黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒而发生的“食入口即吐”，以及下利为甚的吐利交作之证。所以用本方清上温下而两治寒热。
干姜黄芩黄连人参汤，由干姜、黄芩、黄连、人参组成。方中用黄芩、黄连以泄上热，用于姜温脾以去寒，人参健脾以补虚。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可引导芩、连，使热邪不发生格拒。所以，有的注家认为，此方也治“火逆”的呕吐。
于××，男，29岁。夏月酷热，贪食寒凉，因而吐泻交作，但吐多于泻。且伴有心烦、口苦等证。脉数而滑，舌苔虽黄而润。
辨证：为火热在上而寒湿在下，且吐利之余，胃气焉能不伤。是为中虚而寒热相杂之证。
处方：黄连6克黄荃6克 人参6克 干姜3克 嘱另捣生姜汁一盅，兑药汤中服之。
一剂即吐止病愈。
《伤寒论》的寒热错杂方剂，是张仲景对方剂学一大创举。其科学价值很高，我们应当很好地继承与发扬。以上所讲的七个寒热并用的方子，在治疗上虽皆有调和阴阳和解寒热之邪的作用，但它们又有各自的特点。例如，半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞；干姜，黄芩、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕；乌梅丸调和阴阳而功在治蛔；麻黄升麻汤调和阴阳而功在发汗；附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。这些均体现出中医学同中有异，随证施治的特点。
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◆第十四 讲使用经方的关键在于抓住主证
《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践，作出了巨大的责献。
《伤寒论》实载113方（佚一方）。其方结给构比较严谨，药眯精炼，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了新的发展。故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称号。
辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更是取得疗效的关键。所以，经方运用得当，往往效如桴鼓。
为了正确运用经方，现谈谈个人体会―使用经方的关健在于抓住主证，希望得到读者们的重视，对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。
一、 什么是主证，为什么要先抓主证
《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。
临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解。
什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦咽干目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，食则吐蛔的主证。如以方证而言，则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据，因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。
二、抓主证，也要注意兼证
那么，什么是兼证？兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的时候，则多为太阳与少阳并病，如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则叫“二阳合病”。为此，我们所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开而不能相混。兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几，都和中风表不解有关。因此，它和合病、并病的实质不同。
为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常，兼证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。
三、变证的形成及其临床意义
主证和兼证，都随六经方证而出现。它们在痞机上比较一致，分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚，所以有规律可循。至于变证则不然。它不受六经为病范围所约束，而以独特地灵活多变的姿态出现。它包括了伤寒以外的许多杂病。那么，什么是变证呢2 变证指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名之，就叫变证。
《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由子治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事，对它的论述，也是十分必要的。但我反复地思考，感到《伤寒论》记载的误治“变证”，有的（不是全部）是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事。例如：《伤寒论》的63条至70条的内容（指赵本条文号码），是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。所以，对误治的“变证”也要一分为二。真的也有，造作的也有，不能绝对化。如果我体会不差的话，那么，就应把误治的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株待兔”那样的傻事了。为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向，以达到在伤寒中论杂病的目的。
四、夹杂证形成的特点
什么是夹杂证呢？这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。
1、疾病的发生发展比较复杂，往往涉及到许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤证，挟上热而下寒的黄连汤证等等，不胜枚举。
2、疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼，居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及到夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。概括而言，《伤寒论》除以六经辨证方法以外，又应分主、兼、变、夹杂四种证候。这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的认识。
五、抓主证，使用经方的治例
《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，有理论，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下。
（一）小承气汤证
甘肃张××，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。
辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕，腑气不利，则腹胀痛不欲食，气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。
处方：厚朴15克 枳实10克 大黄10克
服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均无。
（二） 吴茱萸汤证
丁×× ，男，53 岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水。
辨证：为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》于378条有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。
处方：吴茱萸12克 生姜15克 党参1O克桂枝6克 厚朴12克
服此方获显效后，又加减变化共服六剂而安。
（三）芍药甘草汤证
贾××，男，63 岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛准忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。
辨证：血阴不滋，筋脉绌急而脚挛急。
处方： 白芍24克 炙甘草12克
连服四剂，而病不发。
（四）黄连阿胶汤证
陈××，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。父母忧之，请为诊治。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。
辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交为本证之关键。
处方：黄连10 黄芩6克 白芍10克 阿胶10克 鸡子黄二枚
共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。
赵××，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。
初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。
复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤，然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。
三诊：详细问其饮食起居情况，知夜问睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功。乃改用黄连阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。
（五）柴胡加龙骨牡蛎汤证
尹××，男，32 岁。余受惊恐而患病。症状为头晕、失眠、睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红、苔白而干，脉沉弦。
辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病，汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明瀚热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。
处方：柴胡10克龙骨1O克 牡蛎10克 生姜10克 黄芩10克桂枝6克半夏10克 生大黄6克 铅丹4克（布包）茯苓10克大枣6枚
服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。
复诊：又加竹茹10克，陈皮10克。
服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。
此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。
（六）猪苓汤证
崔×× ，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。
初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。
处方：猪苓10克 茯苓10克泽泻1O克 阿胶10克（烊化）
此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。
要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智。就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康做出更大贡献。
