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第163条 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 外证未除而数下之，为重虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可与泻心汤，若不下利，表不解而心下痞者，可先解表而后攻痞。以表里不解，故与桂枝人参汤和里解表。 表未解者，辛以散之；里不足者，甘以缓之。此以里气大虚，表里不解，故加桂枝、甘草于理中汤也。 清·吴谦《医宗金鉴》 此承上条脉微弱，协热利，互详其证，以明其治也。外证未除，谓太阳病未除，而数下之，是下非一次也。里因数下而虚，遂协表热而利，利下不止，里虚不固也。心下痞，里虚而邪结也，外证既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞，里因下虚而从寒化也，其脉必如上文之微弱，故用参、术、姜、草以温里，此温补中两解表里法也。若其脉有力者，又当从甘草泻心汤之法矣。 【集注】 喻昌曰：误下而致里虚，外热乘之，变而为利不止者，里虚不守也，痞者，正虚邪实，中成滞碍，痞塞而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里适虚，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虚痞下利之法也。 李中梓曰：经云：桂枝证医反下之，利遂不止，与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤。何用药有温凉之异邪？盖彼证但曰「下之」，此则曰「数下之」；彼证但曰「利下」，此则曰「利不止」。合两论味之，自有虚实之分矣。 程知曰：表证误下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩连。心下痞者，治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热，一救其表邪入里之虚寒，皆表里两解法也。 程应旄曰：协热而利，向来俱作阳邪陷于下焦，果尔，安得用理中耶？盖不知利有寒热二证也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 上条论协热之因，此明下利之治也。外热未除，是表不解，利下不止，是里不解，此之谓有表里症。然病根在心下，非辛热何能化痞而软硬？非甘温无以止利而解表。故用桂枝、甘草为君，佐以干姜、参、术，先煎四物，后内桂枝，使和中之力骁，而解肌之气锐，于以奏双解表里之功，又一新加法也。 清·黄元御《伤寒悬解》 太阳病，外证不解，而数下之，外热不退，而内寒亦增，遂协合外热，而为下利。利而不止，清阳既陷，则浊阴上逆，填于胃口，而心下痞硬。缘中气虚败，不能分理阴阳，升降倒行，清浊易位，是里证不解，而外热不退，是表证亦不解。表里不解，当内外兼医，桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘，温补中气，以转升降之机也。 太阴之胸下结硬，即痞证也，自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下利兼见，人参汤即理中汤，助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。诸泻心则因其下寒上热，从此而变通者也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 太阳病，外证未除而误下之，水气与标阳俱陷心下，则为结胸。标热独陷心下，则为气痞。下后胃虚，客气上逆，则亦为气痞。但与标阳独陷心下之痞，有濡硬之别耳。若外证未除，而数下之，水气合标热同陷，遂至利下不止。寒水之气，结于胃之上口而心下痞硬，仍见发热恶风之外证，仲师特以桂枝人参汤主之。炙草、白术、人参、干姜以温胃而祛寒，桂枝助脾以发汗，而外证及里痞俱解矣。所以后纳桂枝者，以里寒重于外证，恐过煎气薄，失其发汗功用也。所以日夜三服者，则以数下之后，阳气内陷，非一剂所能开泄也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。 我们上边讲过痞利，痞利就得用泻心汤，如果表不解，当先解表，表解了，然后才可以用泻心汤。这是指什么痞？是指用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤是热痞，所以如果表不解的时候，先要解表，后用大黄黄连泻心汤攻其痞。这一条它虽然是表不解，它这个痞不是热痞，它是寒痞，同时它又是利下不止，就是腹泻很严重，不止者言其甚也。这样的表里不解，就不要先解表后治里，和大黄黄连泻心汤意思不同，所以就采取表里两解之法，用桂枝人参汤。这是总的精神。 这一条的协热而利，和“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，两条都是协热利，但有不同。葛根芩连汤的协热利是表里皆热，所它脉促，脉促者表未解也。这一条的协热利是表里皆寒，以心下痞硬为主，和葛根芩连汤证比较，一个是表里皆热，一个是表里皆寒。 太阳病，外证未除，而数下之，这是治疗的错误。而数下之，不是下了一次，下了一次已经错误了，频数地用泻下，那就是更错误了。由于这样误治，遂协热而利，利下不止。协热，协表热而下利，就是太阳表证还有发热，同时又出现下利不止。下利不止，中阳虚而有寒，所以就心下痞硬。这时候还有外证存在，外边还有一些发热、恶寒，还有表证，里边心下痞硬，而下利还不止，所以表里不解者，表里，太阳之表和里边的下利不止、心下痞硬都不解除的。这怎么办？桂枝人参汤主之。用桂枝解在外之风寒，用人参汤，人参汤就是理中汤，以补脾虚，以温散中焦寒邪的凝结，以治心下的痞硬、下利。桂枝人参汤就是由桂枝、甘草、人参、白术、干姜五味药组成，白术和干姜是去寒湿，人参、甘草是补中益气，人参、甘草是甜药，补中益气，治脾气之虚，白术、干姜去寒湿之凝，是温中的，桂枝是解肌表风寒之邪的，所以这个方子是表里兼顾之法。 注意煎服法，上五味，以水九升，先煮四味，取五升。先煮四味就是煮人参汤，先煮人参、白术、甘草、干姜这四味，取五升。内桂，更煮，然后桂枝后下，再煮，五升里就取三升。温服一升，白天吃两次，晚上吃一次，这三付都吃完了。这里就很有意思了，《伤寒论》讲理法方药，桂枝人参汤为什么先煎人参汤，后煎桂枝？因为后纳桂枝，使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。因为桂枝后下，理中汤先煮，煮的时间很长，然后才把桂枝下进去，桂枝进去以后煮的时间较短，所以桂枝就不会受到人参、甘草的滋腻的影响，它能够解表，去在表的风寒。不这样煮，在一块煮，就把桂枝的芳香走表的轻发作用变成温中的作用，那就起不到表里两治的效果。现在我们也是这样的，你比如开个方子，药里有薄荷，薄荷都后下，为什么？薄荷轻清，所以要后下，时间一长了把它的挥发作用破坏了，效果就不好了。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 太阳病外证未除，当然这也是指发汗药了，但是脉还浮，应该继续用桂枝呀，外证使用桂枝是这么说的，外证还没拉倒而数下之，连续给吃泻药，所以协热而利，使这个邪热陷于里，协同泻药而为热利以下，而为协热利，利下不止，心下痞硬，这个数下没有不虚胃的，所以心下痞硬，心下痞硬就是胃虚了。 “表里不解者”，太阳病外证本来未解，三翻二次给吃泻药，一方面得协热利，一方面表也没解，桂枝人参汤主之，就是现在所说了人参理中了，以人参汤理其中，也是胃虚衰了，那么以桂枝甘草汤而解其外，他这个桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方，你们看看对这个人参治心下痞这个就看出来了，那么这个方子心下痞硬就是人参汤，所以他是治胃，我们用人参啦，总得在这里头看这个药物的应用你才明白，所以人参不是万能，它是治虚，但是在胃有胃气虚而又有心下痞硬的这么种情况用它是最好的，所以古人就在这时用，你看看半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，旋覆代赭石汤，你这个你都看出来了，那么这个理中汤呀，主要的是胃虚心下痞硬，人或者有呕呀，大便稀呀，它由于胃衰造成的，那么这个协热利，这个利下不止应用这个理中汤是健胃治下利，用桂枝甘草汤呢解外。 子恒试注 患太阳病，在表外证尚未解除，反而多次应用攻下之法治疗，表邪不解，里阳被伐而虚损，下利不止，所以成为邪热利，心下痞满而硬，属于表里同病，治疗本当先解表后安里，但下利不止，里势较急，所以制表里同解之方，桂枝人参汤为治疗主方。 本条与第34条同为协热利，但有所不同。34条除表现为下利以外，还伴有喘而汗出，脉促，是阳明内热所致，属于热利，治疗用葛根芩连汤。本条下利不止，心下痞硬，是数次攻下所致虚利，虽有表证，在里却属于太阴虚寒，所以用桂枝人参汤。 【条文互参】 第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。  继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。  前文提要 第143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。 第144条：妇人中风七八日，续得寒热发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 第145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。 第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 第150条：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 第151条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。 第152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 第153条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。 第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 第157条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 第158条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 第159条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 第160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 第161条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 第162条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。  自我测验  第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 复制可见  |
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