肝炎病理 ▏炎症分级和纤维化分期

付刚8bid499jz5 2024-05-24 发布于河南

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总结

1.炎症活动度分级

G0：汇管区及汇管区周围没有炎症，或者说炎症可以忽略不计，小叶内活动度无；

G1：炎症局限在汇管区，没有向肝实质内扩散，小叶内可有轻微炎症但无肝细胞坏死；

G2：轻度碎屑样坏死，小叶内有肝细胞坏死或出现嗜酸小体（凋亡小体）；G3：中度碎屑样坏死，小叶内重度灶状肝细胞坏死；

G4：重度碎屑样坏死，小叶内看到融合性坏死（包括出现桥样坏死）。

2.纤维化程度分期

S0：无纤维化；

S1：纤维化局限于汇管区；

S2：汇管区周围出现星芒状纤维化或出现P-P纤维间隔，且肝小叶结构保持完好；

S3：纤维化开始破坏肝小叶结构，出现P-C纤维间隔，且无明显肝硬化；

S4：可疑或肯定的肝硬化。

肝脏炎症的病理学改变

肝脏活体组织病理学检查是诊断肝脏疾病的重要手段，也是肝脏炎症程度、纤维化程度、抗炎保肝类药物疗效判断的重要标准之一。依据肝脏活体组织病理学检查，肝脏炎症的病理改变可分为急性病理学改变和慢性病理学改变。急性病理学改变主要表现为在不同程度的肝细胞坏死变性的基础上，出现明显的炎症细胞浸润。慢性肝脏炎症主要表现为在不同程度肝脏纤维化的基础上，出现不同程度的肝细胞坏死、炎症细胞浸润，可依据肝脏炎症程度和纤维化程度分别对慢性肝脏炎症进行分级(grade，G)及分期(stage，S)诊断。

当前病理学分级分期多以CHB患者为研究对象，根据汇管区及小叶内炎症细胞浸润及肝细胞坏死特点将肝组织炎症分为5级(G0～4)，典型病变为碎屑样坏死及桥接样坏死；根据纤维化的范围和形态，将其分为5期(S0～4)。有研究显示，慢性丙型肝炎(CHC)主要病变与之相似，但有较明显的大泡状脂肪变性、小胆管损害及汇管区淋巴滤泡形成等[30]；纤维化分期中S1可见汇管区膨大伴周围纤维化，并易见窦周纤维化。ALD和NAFLD的病理诊断除了肝组织炎症分级和纤维化分期外，均需检测肝脂肪变程度，分为5度(F0～4)。在病理特征中突出了肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎性细胞浸润以及窦周纤维化。在纤维化指标方面，与其他慢性肝炎类似，但强调肝腺泡3区纤维化的诊断意义。

肝纤维化(hepatic fibrosis)或肝硬化(cirrhosis)在国际疾病分类-11(international classification of diseases-11，ICD-11)为DB93.0。肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转则较为困难，但仍有少部分可逆转。

目前，肝活组织检查(以下简称肝活检)仍然是诊断肝纤维化的'金标准'。尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像(transient elastography，TE)等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。肝纤维化治疗方面，尚无公认特异、有效的化学药物和生物制剂。在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准和替代指标等方面尚待完善和统一。因此，肝纤维化的诊断、治疗和药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》。该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大帮助。近年来，肝纤维化基础和临床研究有许多进展，广大临床医师和相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流。为此，组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析而形成本共识，以便更好地指导临床医师合理诊断和治疗肝纤维化。随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时更新。

本共识采用共识分级的评估、制定和评价(grading of recommedations assessment, development and evaluation，GRADE)系统，对循证医学证据质量和共识级别(表1)进行评估。在形成共识时，不仅考虑到证据质量，还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好与价值观的可变性，以及资源合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。

肝纤维化诊断和评估

(一)肝活检组织病理学

目前，肝活检组织病理学检查仍是肝纤维化诊断的'金标准'。由于肝活检属于创伤性检查，少数病例可能会发生并发症，如疼痛、出血、感染甚至死亡，不易被患者接受和费用较高等缺点，限制了其普遍应用。为进一步降低肝活检的风险，建议严格把握适应证和禁忌证，并推荐在影像学引导下的肝活组织检查(以下简称活检)。当存在腹水、凝血功能异常或血小板<60×109/L时，经皮肝活检的风险较大，此时可选择经颈静脉肝活检。在组织病理学诊断方面尚存在观察者内和观察者间的差异。

1．肝活检组织病理学检查的基本要求：

病理组织学检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度，以及判定药物疗效的重要依据。为避免因肝穿刺组织太少给正确诊断带来困难，应力求用粗针穿刺(最好用16 G)，标本长度>1.0 cm(1.5～2.5 cm)，至少在光学显微镜视野下包括6个以上汇管区。肝穿刺标本应作连续切片，常规行H-E、网状纤维和(或)Masson三色染色，以准确判断肝组织内炎症活动度、结构改变和纤维化程度，并根据需要增加免疫组织化学染色或病毒的抗原或核酸原位杂交检测，以及PCR、酶学和金属含量检测等，以进一步满足基础和临床研究，以及评估药物治疗效果的需要。

2．肝组织炎症分级和纤维化分期：

肝组织损害程度以炎症分级(grading，G)和纤维化分期(staging，S)来表示。分级是依据坏死和炎症的程度，评估病变的活动程度；分期是依据纤维化程度和肝硬化的形成，表示疾病进展情况，与病程有关，并影响治疗和预后。但任何一个评分系统中的数字都只代表对某种病变类型的半定量评估，而非绝对定量，对界面肝炎、汇管区炎症和肝细胞损伤等不同损伤程度的界定都不是线性相关。1981年Knodell等最早提出半定量评分系统诊断慢性肝炎，将分级和分期的结果分别进行计分，获得组织学活动指数(histological activity index，HAI)。目前常用的有Scheuer、METAVIR和Ishak评分系统(表2)。Scheuer评分系统将肝纤维化分为0至4期。Ishak评分系统是Knodell评分系统的改良版，将肝纤维化评估分为0至6期，是目前国际上用于前后病例对照研究评估肝纤维化变化最敏感和最常用的方法。Ishak评分系统对肝纤维化分期表述如下：Ⅰ期，无纤维间隔；Ⅱ期，1条纤维间隔；Ⅲ期，2或3条纤维间隔；Ⅳ期，4条纤维间隔；Ⅴ期，4条或以上纤维间隔＋明确1～3个假小叶；Ⅵ期，>3个假小叶。METAVIR评分系统将肝纤维化分为0至4期；该系统未将汇管区-汇管区和汇管区-中央静脉桥接纤维间隔区分和分类，并且对于'纤维间隔'也未指明是否包括不完全纤维间隔和桥接纤维间隔。一般认为，完全桥接纤维化应作为明确的病理学特征，可定义为2期。

Scheuer分期

Ishak分期评分系统

METAVIR分期评分系统

注：PF为汇管区纤维化；P-P为汇管区-汇管区桥接纤维化；P-C为汇管区-中央静脉桥接纤维化。

目前，临床病理学分期诊断中，普遍注重判别有无显著纤维化的意义，以S0-1表示无显著纤维化，以纤维间隔或桥接纤维化出现，即Scheuer和METAVIR评分≥S2或Ishak评分≥S3定义为显著纤维化(significant fibrosis，SF)，Scheuer和METAVIR评分≥S3或Ishak评分≥S4定义为进展期肝纤维化(advanced fibrosis，AF)。

组织病理学诊断的局限性：

肝活检属于创伤性检查，不易被患者接受，约0.3%的患者肝穿刺后发生严重并发症，限制了其临床应用。此外，肝纤维化不均匀性分布常导致组织学评估错误。

推荐意见1　肝组织病理学检查是肝纤维化诊断的'金标准'(A1)。肝组织标本长度须>1.0 cm(1.5～2.5 cm)，至少在光学显微镜下包括6个以上汇管区(B1)。

推荐意见2　临床上肝组织炎症和纤维化病理学诊断采用Scheuer评分系统，药物治疗前后肝纤维化疗效评估应采用Ishak评分系统(B1)。必要时应用图像分析对肝组织进行纤维化定量评估(B2)。

资源来源于互联网。

分级分期系统很多，只列举了一部分，仅供参考。