整合大体和镜下形态的判断：李小秋教授精解皮肤T细胞淋巴瘤诊断要点

前言

皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）是一大类起源于皮肤、呈现外周T细胞表型的少见肿瘤，具有较高的生物学异质性，其发病率较低，约占所有非霍奇金淋巴瘤的4%。由于相对少见，非专科病理医师对CTCL诊断要点不太熟悉。

近日，复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授在学术会议上就皮肤T细胞淋巴瘤的概况以及具有脂膜炎样模式肿瘤的诊断和鉴别诊断做了精彩的介绍，爱医时空对李教授讲演内容做了部分整理，以飨读者，希望能使更多同道从中获益。

李小秋 教授

主任医师、博士生导师

• 复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任、淋巴造血病理专科负责人， 复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合诊疗组副首席专家

• 中国国家卫生健康委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目 专家组顾问暨病理学组组长

• 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

• 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员暨滤泡性淋巴瘤工作组 副主任委员

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会常务委员 中华医学会病理学分会淋巴造血系统病理学组顾问

• 中华医学会肿瘤学分会淋巴血液学组委员

• 中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常务委员 中国医药教育协会淋巴疾病专业委员会常务委员 中国民族医药学会精准医学分会常务理事

• 中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会常务委员 中国癌症基金会肿瘤防控与科普专家

• 上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

• 上海医药行业协会血液医学转化专业委员会常务委员

• 《WHO造血淋巴肿瘤分类》（2022）、《WHO头颈部肿瘤分类》（2017、2022）、《WHO消化系统肿瘤分类》（2019）及《WHO 皮肤肿瘤分类》（2023）章节作者

一、皮肤淋巴瘤概况及诊断

皮肤是结外淋巴瘤的第二大常见发病部位，皮肤淋巴瘤可分为原发性皮肤淋巴瘤以及其他部位淋巴瘤继发累犯皮肤。原发性皮肤淋巴瘤以皮肤为主要受累部位，但部分病例也可伴有区域淋巴结甚至更多器官受累，但早期病例一般不会出现广泛的皮肤外受累表现。原发性皮肤淋巴瘤绝大部分为T或NK细胞表型，少数为B细胞肿瘤。就分化阶段而言，绝大部分为成熟淋巴细胞肿瘤，例如皮肤外周T细胞淋巴瘤（CTCL），偶有淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病累犯。

皮肤淋巴瘤的精确诊断关键在于整合疾病的临床特点（特别是皮损特点）、组织学形态、免疫表型以及必要的遗传学特征作出综合判断。结合皮损大体形态特征以及临床病史解读镜下所见尤为重要，因为不同类型的CTCL往往都有其特征性的大体形态（图1）。

图1：左上：蕈样肉芽肿；右上：结外NK/T细胞淋巴瘤；

左下：水疱痘疮淋巴组织增生性疾病；右下：非特殊类皮肤外周T细胞淋巴瘤

但另一方面，同一疾病的皮损特点也可呈现多样化的特点，例如成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）的皮肤浸润形态就较多样，相对惰性的肿瘤可以表现为多发性丘疹或者红斑，而相对侵袭的病例就会出现较大的肿块或溃疡。

二、原发性皮肤T细胞淋巴瘤的分类

世界卫生组织（WHO）对皮肤T细胞淋巴瘤的分类，很大程度上借鉴了并和欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）的分类达成一致。最常见的类型是蕈样肉芽肿（MF），约占所有CTCL半数以上；第二组常见的疾病是原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病，根据临床表现的不同，又可进一步分为淋巴瘤样丘疹病（LyP）、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（C-ALCL）以及具有前二者中间特征的交界性病例。东亚人种、像在我们国内比较多见的还包括原发皮肤的结外NK/T细胞淋巴瘤等。EB病毒相关的病变，除了结外NK/T细胞淋巴瘤，还包括一些慢性活动性EB病毒感染性疾病。相对少见的类型，还包括原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤、原发性皮肤CD4阳性T细胞淋巴组织增生性疾病、原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤等。

三、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）

SPTCL也是一类相对少见的原发性CTCL，其诊断与鉴别至关重要，因为在临床实践中将非淋巴瘤性疾病误判为SPTCL、或者将其他类型的淋巴瘤误诊为SPTCL的案例都不在少数，从而导致不恰当的临床处置。

流行病学及临床特征：约占所有非霍奇金淋巴瘤不到1%，女性患者稍多见，多系年轻患者（中位年龄35岁），少数可有自身免疫性疾病。多表现为四肢或躯干多发性皮下结节或斑块，溃疡罕见。部分病例可合并全身症状或噬血细胞综合征。临床病程通常较长，疾病可反复发生，但皮外播撒罕见。

预后：既往曾有人认为SPTCL是相对侵袭性高、预后不良的疾病，主要是因为既往诊断的SPTCL混入了部分高度恶性的皮肤γδT细胞淋巴瘤（形态类似于SPTCL）的缘故。现已明确，αβ表型的SPTCL预后较之皮肤γδT细胞淋巴瘤明显为好。

病理学特征：肿瘤性浸润多局限于脂肪小叶，小叶分隔、真皮和表皮多不受影响。肿瘤细胞小到中等大，细胞核圆形或轻度不规则。坏死和核分裂罕见。可混有反应性组织细胞。肿瘤细胞免疫表型：CD2+、CD3+、CD4-、CD8+、TCRB/β F1+、TCRG-、细胞毒分子+、CD56-、CD30-；EB病毒EBER原位杂交结果阴性，多数病例有克隆性TCR基因重排。

图2：左：SPTCL大体多表现为皮下肿块；

右：镜下示异型小到中等大肿瘤细胞浸润脂肪组织，可环绕脂肪细胞呈串珠状分布，并见核碎屑及组织细胞吞噬反应。

四、SPTCL的鉴别诊断

SPTCL需与其他具有脂膜炎样生长模式的淋巴瘤（包括结外NK/T细胞淋巴瘤、原发皮肤γδT细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤非特指型等）。尤其需注意和真性脂膜炎、包括狼疮性脂膜炎等非肿瘤性病变作区分。结合临床病史、组织学形态以及免疫组化表型是精确诊断的依据。

专家结语

原发性皮肤T细胞淋巴瘤相对少见。病理医生要善于整合临床特点、特别是皮损大体形态特征来解读镜下所见。期待未来免疫学和分子病理研究的进步能为此类肿瘤的诊断和鉴别、乃至免疫或靶向治疗提供更多有用的工具。

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