|
曲安奈德注射，相信大家都很熟悉了，有时会导致皮肤萎缩，甚至凹陷，治疗次数增多后还会看到黄色或白色团状物质。今天我们就来讨论一下这些团状物质到底是什么？我第一次遇到时直接说是曲安奈德未被吸收的悬浮颗粒，不过被反驳说：曲安奈德代谢很快的，不可能还残留。后来也没怎么去查资料，这几天读书再次遇到这个问题，糖皮质激素治疗瘢痕的副作用提到“钙化灶”，又回想到到最初这个问题“黄色或白色团状物到底是什么”，是不是就是书上说的钙化灶呢？那么钙化灶的成分到底是什么？新手机没有类似的照片，于是找林医生要了一张，如下图： 
到底代谢很快就不会没有了吗？因为它是悬浮液啊，保持怀疑的态度下载了多个厂家的曲安奈德说明书看，可惜的没有太多药代学的信息，只有简单的：肌注后数小时内生效，经1-2天达最大效应，作用可维持2-3周。
接下来写一写查找问题答案的思路（供参考，不是示教），先中文文献看看，关键词“曲安奈德”“钙化”，翻了好几页都没看到想要的文章，于是把关键字翻译成英文到Pubmed去找“triamcinolone”“calcification”，结果返回只有8页：
因为曲安奈德有两个翻译于是再搜索一次“triamcinolone acetonide”“calcification”，结果返回只有4页：
看了好几篇摘要，大概知道是自己要找的文章了，都下载浏览一次就行。可以明显看到如果两个关键词都有，会将关键词加深色显示。不要只搜索“triamcinolone acetonide”或“triamcinolone”，不然返回结果太多，根本读不完的。
快速筛选想要的文章，有时会发现一些有意思的文章。怎么快速筛选，回到翻译工具，选中标题，有道词典翻译就行，第一篇不是我们想要的，可以让你快速增加一些奇怪的知识，知道曲安奈德的用处。
同样的办法筛选出自己觉得有关联的或者感兴趣的，文章如下（列举部分）： 
在整个筛选过程，看文章出版的时间，你会大致知道，原来很早曲安奈德就用来治疗各种关节炎，正是这些关节炎治疗后发现一些问题，从而拍了X光才知道到底是什么。于是将主要的文章下载进行细读，细读这些文章后逐渐知道那些黄色或者白色团状物到底是什么。曲安奈德的静脉、口服、吸入给药的药代动力学
CL：体内清除率 VDss：稳态分布体积 t1/2：半衰期 MRT：平均停留时间 MAT：平均吸收时间 Cmax：最大血药浓度 tmax：达最大血药浓度的时间 F：生物利用度 TCA：曲安奈德 （1）TCA静脉给药后的药代动力学：总的体内清除率为37.3±12.8升/小时；终末半衰期为2.0±0.7小时；平均停留时间为2.7±0.8小时。稳态时的分布体积为103±59L。静脉给药后得出的其他参数是VC 21±16L和VZ 112±67L。（2）TCA口服给药后药代动力学：终末半衰期为2.6±1.4小时，与静脉注射后相同。绝对生物利用度平均值23±10%，表明口服吸收不完全可能是由于强烈的首过效应所致。平均停留时间为3.7±1.0小时，包括MAT(1.1±0.9小时)和静脉给药后MRT(2.7±0.8小时)。在1.0±0.7小时后，TCA的最高水平为10.5±6.2ng/mL。（3）TCA吸入给药后药代动力学：终末半衰期为3.6±1.5小时明显长于静脉给药。绝对生物利用度平均为22±12%。平均停留时间为5.6±2.2小时，包括MAT(2.9±2.0小时)和静脉给药后MRT(2.7±0.8小时)。2.1±0.8小时后观察到最高TCA水平为2.0±0.8 ng/mL。补充数据的目的是国内可查阅的说明书太简单，无法了解情况，从上面看虽然没有肌注、皮损内注射的药代学数据，但是也可以了解到它在皮损内大致的半衰期和平均停留时间。并不能从这些数据得出它在皮损内注射就会完全被吸收的结论，如果完全吸收了，那黄色或者白色团状物哪里来的？曲安奈德晶体结构
意外发现这篇文献，我们知道它可以用在眼科各种炎性疾病。晶体结构图片是从2010年《眼科学》杂志发表的一篇“给编辑的一封信”文章摘取的，原文大概的意思是：
我们找到不含有防腐剂的曲安奈德（PFTA）注射液，这宣传上是用于玻璃体内注射治疗。传统的曲安奈德（TA，Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ）含有苯扎氯铵（BAK），一种与无菌眼内炎相关的有毒防腐剂。复合PFTA（C-PFTA）被报道为一种安全有效的TA替代品，但它可以通过多种技术制备，每种技术在产率、浓度和稳定性方面都有不同的结果。在制药生产的PFTA产品上市之前（P-PFTA，Triesence; Alcon, Fort Worth, TX），他们从一家地区复方药房购买了几瓶C-PFTA。在使用C-PFTA的过程中，我们观察到静脉注射后出现急性和严重的眼压（IOP）升高。1个月内，28只严重视网膜疾病的眼睛接受静脉C-PFTA（单批次小瓶）治疗。所有患者均无青光眼或葡萄膜炎病史。令我们感到惊讶的是，10例患者（35.7%）在第7天IOP显著升高（29 mmHg），较基线平均增加29.1±13.1mmHg（P＜0.001，Mann-Whitney U）。5例患者明显出现急性上升（72小时内），2例需要进行过滤手术，未发现假性前房脓肿或悬浮颗粒物沉积。
于是他们对C-PFTA批次进行调查，最终我们假设受影响批次的粒子模态分布（~12μm）可能会在物理上阻碍小梁网，导致急性和严重的IOP。在最后的研究中，他们发现P-PFTA和TA在BSS中洗涤和重悬比TA在载体中的颗粒直径也更小（P＜0.01），但改善了单峰分布的保留和最小的聚集体形成。下图就是他们的检测结果：
文献中类似的报道 第一篇：1967年发表的“病灶内注射曲安奈德后的皮肤钙质沉着症”病灶内注射皮质类固醇悬浮液是许多局部制剂无反应的皮肤疾病的有效治疗方法。治疗常见的并发症是暂时性或永久性的萎缩。这种情况常见于注射液体积大和较高浓度类固醇。本报告是描述一个以前未报道的并发症，皮肤钙质沉着症（一种皮肤病，表现为皮肤组织中钙盐沉积，可能导致皮肤硬化、疼痛和溃疡）。该病例是一湿疹患者的病灶内注射曲安奈德后，观察到皮肤钙质沉着症。X射线衍射分析表明，钙以羟基磷灰石晶体的形式沉积。在一个沉积物脱钙后，得到了一个与原始类固醇相似的X射线衍射结果。这表明钙化沉积物含有一种由曲安奈德衍生的类固醇。（作者没有直接说是曲安奈德）
该患者没有广泛性钙代谢紊乱的表现。钙化仅在注射部位出现，血清钙、磷和碱性磷酸酶值正常。由于患者以前的皮肤损伤区域没有钙化，因此不能单独认为是外伤导致钙化。这说明曲安奈德悬浮液起了重要作用。第二篇：2008年发表的致编辑的信“注射曲安奈德治疗足底筋膜炎后的皮下钙化”
一名67岁女性因左足跟内侧有渗液性溃疡就诊，在过去12个月内缓慢发展。她回忆起15年前她的全科医生在足底筋膜炎的部位注射了两次，间隔2个月。溃疡表面常出现盐粒样的小砂砾颗粒，需要保持湿润和覆盖敷料来缓解。体查：溃疡大小3cm×3 cm，边缘微隆起。担心是恶性肿瘤，故切除病变。组织学显示局灶溃疡伴广泛瘢痕，真皮多灶钙化伴组织细胞反应（皮肤钙质沉着症）。患者无RP、关节炎等提示CTD的临床特征，血钙、ANA、ENA正常或阴性。X线平片显示左侧跟骨内侧有钙化。
作者在1990年、1991年和2000年的文献相关病例与他们的相似，能够确认有异物（组织细胞）反应。X光片显示表面钙化（反映了患者看到的“盐颗粒”），这表明要么类固醇注射太浅，要么有一部分药物沿着针尖后移动。第三篇：2021年发表的“类风湿性关节炎患者关节内注射曲安奈德后手指多发性钙化”
这张X线照片是一位65岁的女性类风湿关节炎(RA)患者来我院就诊时拍摄的。17年前，她被诊断为RA，并接受了甲氨蝶呤和泼尼松龙治疗。然而由于肺孢子菌肺炎，甲氨蝶呤于3年前停药。随后患者在骨科诊所接受了他克莫司和泼尼松龙治疗，并因手指关节炎反复接受了曲安奈德(TA)关节内注射。虽然多次关节腔内注射曲安奈德后关节炎好转，但因关节逐渐变形被转诊至我院。X线图像显示关节内注射部位有多个皮下或软组织钙化。
第四篇：2023年发表的“皮损内曲安奈德引起的皮肤类固醇沉积”
一名26岁男性右前臂有多个萎缩性色素减退瘢痕，其中点缀着线性分布的黄至白色丘疹。3年前的一次创伤后，皮损开始发痒并升高，很可能是增生性瘢痕。给予曲安奈德40 mg/mL局部注射，每1 - 3个月1次，直至6个月。治疗过程中瘢痕变平，但出现色素减退及丘疹。
组织病理学显示，真皮上部有边界清楚的浅嗜碱性脱细胞、细颗粒状至无定形黏蛋白样物质池沉积。在沉积物内可见成角的晶体样空腔伴灶性钙化。除了在沉积物周围偶见组织细胞外，没有明显的炎症浸润，表皮萎缩。
真皮上部界限清楚的浅嗜碱性脱细胞、细颗粒状至无定形黏蛋白样物质（黑色箭头）的沉积(HE 100x)类固醇沉积伴偶见钙化灶(黑色箭头)(HE 400x) 偏振光下未发现双折射晶体，过碘酸希夫染色未显示材料，阿利新蓝染色未见黏蛋白。文献中也有一些类似的病例报道。沉积物的性质可能会根据注入的持续时间而变化。它可能看起来像浅嗜碱性粒状物质(类似于我们的情况)，在后期凝结成稠密的蓝色。在老年性病变中，偶可见灶状钙化。综上所述，到底是什么呢？从以上文献资料归纳总结出“黄色或白色团状物”是：曲安奈德（或其衍生物）沉积和组织钙化灶，这种表述是否更准确点？
|
