ERA热评丨孙林教授：钾摄入量与限制钠摄入及氢氯噻嗪在糖尿病肾病患者中的降蛋白尿作用相关

编者按：肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）是治疗包括糖尿病肾病在内的慢性肾脏病（CKD）的主要方法，限制钠摄入和口服氢氯噻嗪（HCT）可增强RAASi降压和降蛋白尿的作用，然而，这些作用是否受钾摄入量的影响？在第61届欧洲肾脏协会年会（ERA 2024）期间，荷兰格罗宁根大学医学中心Caspar van Lieshout教授公布了上述问题的最新研究。本刊整理核心内容，并邀请中南大学湘雅二医院孙林教授给予精彩点评。

钾摄入量对糖尿病肾病患者限制钠摄入和氢氯噻嗪的肾脏保护反应的影响

背景

限制钠摄入和口服HCT均可增强RAASi在CKD患者中的降压及降蛋白尿作用。钾是饮食中另一种影响血压和蛋白尿的成分。目前，在RAASi治疗糖尿病肾病期间，钾摄入量对限钠疗效的影响尚不清楚。

方法

对一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉试验（n=43）进行了事后分析，评估低钠摄入（Na⁺ 目标值为50 mmol/d）和HCT 50 mg/d联合或单独对ACE抑制剂（ACEi）赖诺普利40 mg/d治疗糖尿病肾病患者血压和蛋白尿的影响。每个治疗（正常钠摄入、低钠摄入、正常钠+HCT、低钠+HCT）周期有6周。

参与者根据高于或低于基线24小时尿钾排泄（UKV）分为高钾组和低钾组，按性别分层。对血压和蛋白尿的作用定义为收缩压（SBP）和尿白蛋白/肌酐比（UACR）较基线的下降百分比。

结果

共纳入43例糖尿病肾病患者（6例女性），平均年龄64.9±1.4岁。33例患者有完整的UACR数据。平均估计肾小球滤过率（eGFR）为65.2 ml/（min·1.73 m²），平均SBP为146.6±2.4 mmHg，中位蛋白尿为648.6 mg/24h。高钾组和低钾组的UKV中位数分别为64 mmol/24u和94 mmol/24u（组间P<0.0001）。高钾组的平均基线钠排泄量较高（191 mmol/d vs. 260 mmol/d，P=0.002），但两组患者在缓解期钠排泄减少的百分比相当。两组之间的基线SBP、UACR、年龄和估eGFR无显著差异。

高钾组限制钠摄入可导致UACR显著降低（P=0.011），而低钾组UACR降低不显著（P=0.058），见图1。同样，在高钾组，与ACEi单一治疗相比，在ACEi治疗基础上添加HCT治疗且不限制钠摄入可显著降低UACR（P<0.0001），而低钾组（P=0.211）无明显变化。低钠+HCT组合可导致高钾组（P<0.0001）和低钾组（P=0.034）的UACR均显著降低。事后组间分析显示，在HCT治疗后，高钾组（P=0.01）的UACR显著降低，当HCT联合低钠时，高钾组UACR有相对更大的下降趋势（P=0.05）。高钾组与低钾组之间单独限制钠摄入的效果相似（P=0.485）。

图1. 小提琴图显示了低钾和高钾排泄亚组在每个研究期间相对于基线ACR的变化

在限制钠摄入期间，与基线相比，低钾组的SBP显著降低（P=0.003），而高钾组无显著变化（P=0.208）。进一步分析显示，两组的SBP都显著低于基线。事后分析显示，尽管低钾组在低钠期间有较大的SBP降低趋势（P=0.07），但高钾组和低钾组之间的SBP降低没有显著差异。

结论

在接受ACEi治疗的糖尿病肾病患者中，基线较高的钾排泄与限钠摄入和HCT更强的降低蛋白尿作用相关，且这些作用不受血压影响。

点评

糖尿病是严重危害人类健康的重大疾病之一，糖尿病肾病在糖尿病患者中的发生率约为20%~40%，随着我国糖尿病患病率的不断增加，糖尿病肾病患者数也随之增多。糖尿病肾病是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD）。糖尿病肾病是引起ESRD的主要原因，全球约有30%～50%的ESRD是由糖尿病肾病所致。糖尿病肾病已成为我国中老年人发生ESRD 的首要病因。

蛋白尿是糖尿病临床诊断、分期和风险分层的主要依据，也是评估糖尿病肾病疾病进展的重要指标，而尿蛋白的减少可以降低糖尿病患者肾脏和心血管事件风险。高盐摄入可增加ESRD、心脑血管疾病及全因死亡的风险。限制CKD患者钠盐摄入可以降压、降尿蛋白以及降低心血管事件的发生风险。对于高血压或者高容量负荷的糖尿病肾病患者，限制钠摄入将会减少水负荷，增加ACEi和ARB的疗效。噻嗪类利尿剂可以通过促进肾脏对钾的排泄减少高钾血症的风险，从而维持ACEi和ARB长期治疗的可能性。

此项研究分析了使用ACEi治疗糖尿病肾病患者的钾摄入量对限制钠摄入及口服HCT疗效的影响，结果显示较高的基线钾排泄与限盐和HCT具有更强的蛋白尿降低作用，且其作用不受血压影响，因此，对糖尿病肾病临床治疗具有一定的参考加重。

专家简介

孙林 教授

中南大学（湘雅二医院）肾脏病研究所所长 

中华医学会肾脏病学分会常委

中国医师协会内科肾脏病分会常委

中国病理生理学会肾脏病专业委员会副主任委员

中国研究型研究学会肾脏病专业委员会副主任委员

       

参考文献：Lieshout CV,et al. Influence of potassium intake on the renoprotective response to sodium restriction and hydrochlorothiazide in patients with diabetic nephropathy. Presented at ERA 2024.

（来源：《肾医线》编辑部）