成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识（2024）

肝脏作为人体最重要的器官之一，在合成、代谢、解毒和免疫等方面发挥着重要的生理功能。急性肝损伤（ALI）是指原无肝病或虽有肝病但处于稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素后，在2周内造成肝脏功能急剧恶化的一类临床疾病。目前国内外ALI的诊断缺乏统一标准，导致临床无法及时识别和诊治。近期发布的《成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识》就ALI的定义与分类、病因、诊断、评估与治疗进行详细介绍，本文将共识要点进行整理，以飨读者。

ALI定义与分类

1.定义

推荐意见1：ALI是指原无肝病或虽有肝病但相对稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素后，在2周内造成肝脏功能急剧恶化并出现相关临床症状的一类临床疾病。（证据等级A，推荐强度A）

2.分类

临床中可以诱发ALI的因素繁多，很难将所有病因进行分类和囊括。

可根据首次获得的异常肝脏生物化学检查结果，尤其以可大致反映肝损伤时的生物化学异常模式谷丙转氨酶（ALT）和碱性磷酸酶（ALP），将肝损伤分为肝细胞型肝损伤、胆汁淤积型肝损伤和混合型肝损伤。

同时可进一步通过胆红素、白蛋白、凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）在内的检查项目评估和判断肝损伤的严重程度。

ALI常见病因

推荐意见2：ALI病因具有明显的异质性特点，及时明确ALI的潜在病因对于临床医师制定个体化的治疗方案至关重要。本共识将ALI的病因分类按首字母DTTIIPP提出“Double Tip”，以便临床医生全面考虑病因。（证据等级B，推荐强度A）

表1 ALI的病因分类、可能的机制及常见疾病举例

注：本表所列项目只涉及急诊常见的疾病或情况，未覆盖全部内容；标*疾病的发病机制不明确。

ALI诊断和评估

1.诊断

考虑到ALI的可变性及非特异性，明确诊断通常取决于对病史、症状、体格检查和辅助检查结果的整合。

患者存在肝毒性物质或肝毒性药物接触史，病毒、细菌或寄生虫感染（地区寄生虫流行病学作为重要参考），肝、胆其他疾病等病史，2周内出现厌食、呕吐、伴或不伴有黑便、腹胀、嗜睡等症状，同时伴有皮肤及巩膜黄疸、肝大、腹水等体征，辅助检查显示肝功能异常，即可初步诊断为ALI。

病史采集有助于发现ALI的危险因素，包括新增的药物、草药和营养补充剂、潜在的病原体暴露、旅行史、疫苗接种史等

2.评估

图1 ALI一般评估流程

注: *对乙酰氨基酚中毒评估可不考虑胆红素；ULN，正常值上限；

R= (ALT/ULN) /(ALP/ULN)。

（1）严重程度评估

①轻度ALI通常定义为2 ULN≤ALT＜5 ULN；

②中度ALI 通常定义为5 ULN≤ALT＜15 ULN

③重度ALI需符合：INR≥2.0，ALT≥10 ULN且血清总胆红素（TBiL）≥3.0 mg/dL且无肝性脑病。

推荐意见 3: 根据ALT升高程度，可分为轻度、中度和重度肝损伤。黄疸持续时间、TBiL水平和INR是ALI高风险的重要预测指标。（证据等级B，推荐强度A）

（2）诊断分类评估

推荐意见 4: 推荐基于肝损伤生物化学异常模式的临床分型和R值，将肝损伤分为肝细胞损伤型肝损伤、混合型肝损伤和胆汁淤积型肝损伤。(证据等级 B，推荐强度 B)

注：R≥5为肝细胞损伤型；2＜R＜5为混合型；R≤2为胆汁淤积型。

（3）基于肝损伤类型的病因推断评估

疑似肝细胞损伤型或混合型者，需考虑急性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、缺血性肝病等病因，也需考虑布-加综合征和Wilson病等病因。

疑似胆汁淤积型肝损伤者，应考虑胆道疾病、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等病因。

3.急性肝衰竭（ALF）

ALF属于ALI的严重阶段，通常定义为2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，并有乏力伴明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，短期内血清TBiL≥10 ULN或每日上升≥17.1μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）≤40% ，或INR≥1.5，且排除其他原因，伴有肝脏进行性缩小。

ALI治疗

1.基本原则

尽早识别并纠正可逆病因，合理选择药物治疗，适时进行肝脏替代治疗，积极防治并发症。

2.ALI前期

推荐意见5：对于存在肝功能异常但尚不满足ALI 标准的患者，应密切监测，及时去除致病因素，以防其向肝损伤或肝衰竭发展。（证据等级A，推荐强度A）

（1）一般支持及对症治疗

①监测患者病情：评估患者意识和精神状态，监测生命体征；完善辅助检查，以评估肝脏功能并寻求病因；

②对症治疗：纠正水、电解质及酸碱紊乱等。

（2）病因治疗

如果病因比较明确，应给予针对病因治疗：

①感染性（如病毒性肝炎、脓毒症等）：应尽早给予抗病毒或抗生素治疗，在选择抗菌药物时需考虑药物的肝毒性；

②药物性：应立即停用可疑肝损伤药物；

③中毒性：给予洗胃、导泻、补液及特异性解毒剂或血液净化等减少毒物吸收、加快代谢

④创伤性：需尽早明确创伤程度，尤其当存在明确的大量或持续性出血时，应及时手术或介入处理；

⑤自身免疫性：需给予糖皮质激素和免疫制剂等治疗。

（3）药物治疗

目前尚无肝损伤前期应用保肝药物对患者预后影响的直接证据，临床上可根据患者病情和疾病进展等情况决定应用与否。

3.ALI期

（1）保肝药物

保肝药物属于临床常用的药物之一，具有改善肝功能、增强肝脏解毒功能、促进肝细胞再生、抑制肝脏纤维化等作用。目前保肝药物品种很多，根据药理作用大致划分为以下几类：

①肝细胞膜修复保护剂

➤代表药物为多烯磷脂酰胆碱注射液。

√证据表明，多烯磷脂酰胆碱注射液能明显改善脓毒症、药物、中毒、肝脏相关手术等肝损伤患者的临床症状及促进肝功能恢复。

②抗炎类药物

➤抗炎保肝药主要是甘草酸制剂，市场上主要有甘草酸单铵、甘草酸二铵、复方甘草酸苷和异甘草酸镁。

√临床研究证据提示，甘草酸制剂可改善多种肝病的肝脏生化指标，减轻肝脏病理损害，但仍需多中心、大样本的随机对照试验进一步验证。

③解毒保肝药物

➤主要包括谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、硫普罗宁等。

√补充GSH或GSH前体已被证明对许多肝病有益。

√多项荟萃分析显示，NAC可改善对乙氨基酚的肝毒性，降低病死率，对非对乙酰氨基酚相关ALF也有获益。

④抗氧化类药物

➤代表药物为水飞蓟制剂和双环醇。

√多项临床研究证实水飞蓟制剂在NAFLD、ALD、DILI、鹅膏毒素中毒所致肝损伤及慢性病毒性肝炎患者中的保肝效果，安全性可控。

√多项临床研究显示双环醇有助于改善患者肝脏生化指标，缓解肝纤维化的形成和进展，安全性良好，但仍需多中心、大样本的随机对照研究进一步验证。

⑤利胆类药物

➤主要有增加胆汁分泌类药物熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe），以及减少胆汁酸肠肝循环，促进胆汁清除从而降低血清胆汁酸水平的药物考来烯胺。

⑥基础代谢类药物

➤通过影响肝细胞的能量代谢来发挥肝细胞保护作用，主要有辅酶A、辅酶Q10、水溶性维生素（如维生素C、复合维生素B）、肌苷、门冬氨酸鸟氨酸、前列地尔等。

推荐意见6：保肝药物是ALI治疗的重要组成部分，临床上应根据肝损伤类型和病因个体化选择。（证据等级A，推荐强度A）

推荐意见7：推荐NAC用于成人药物性肝损伤、肝移植后肝缺血再灌注损伤以及鹅膏毒素引起肝损伤的治疗。（证据等级B，推荐强度B）

（2）微生态治疗

肝损伤常导致肠道微生态失衡。新近一项Meta分析提示，益生菌和益生元能够减低肠道菌群移位，抑制炎症因子表达并改善肝功能。但纳入的研究均为临床前研究，其临床效用仍待进一步论证。

（3）输血

目前尚无成分输血或全血输注对肝损伤预后影响的可靠临床研究证据。

4.ALF期

目前对ALF的治疗缺乏特效药物及手段，以对症治疗为主，积极防治并发症。根据病因选择性应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物及利胆药物。

推荐意见8：中/重度药物性肝损伤、自身免疫性肝炎和免疫检查点抑制剂所致的肝损伤和肝衰竭，可谨慎使用糖皮质激素。（证据等级B，推荐强度B）

来源：中国医师协会急诊医师分会, 中国急诊专科医联体, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 北京急诊医学学会. 成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识. 中国急救医学, 2024, 44(1) : 5-12.