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李某，女，63岁。初诊日期：2016年12月16日。 主诉：恶风畏寒、全身疼痛2天。 现病史：2天前伤于风寒，咽痒咳痰，恶风畏寒，全身疼痛，持续不解。 刻下症：恶风畏寒，无汗，全身疼痛，似疼入骨缝，咽痒，咳嗽，痰白粘稠。入睡困难，晚上10pm上床休息，12pm才能入睡，早上8-9am醒。大便1日1次，不成形。 查体：舌暗红，苔薄黄，脉浮紧。 方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”笔者临床体会到麻黄汤方证为：脉浮紧，恶寒，恶风，或有发热，或无发热，无汗，或少汗，骨节疼痛，头痛，腰痛，咳嗽，甚则作喘。麻黄汤的主要方证为：恶寒恶风，无汗，或少汗，全身疼痛，脉浮紧。本案患者脉浮紧，恶风畏寒，无汗，身痛入骨，咳痰白稠，符合麻黄汤的方证，故辨证为麻黄汤证。 诊断与治疗诊断：伤寒 麻黄汤证。 治疗：方用麻黄汤。 生麻黄18g，桂 枝12g，杏 仁18g，炙甘草6g。 3剂，水煎服，生麻黄先煎半小时，去上白沫，每次温服半剂，得微汗即止，不汗更服。 随访：患者服药1剂后诸症即愈。患者得药回家5：30pm服药半剂，未得汗出，当天10：00pm又服半剂，服药1-2小时后，全身微汗，全身疼痛症状即愈。第2日晨起，咳嗽已愈，全身恶风、畏寒均症状已愈。患者说：“麻黄汤真好，1剂所有症状全部消失。” 按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”寒邪伤阳，不能温煦，则恶寒；寒客体表，收引凝滞，则脉紧。无论已发热、未发热，只要见症见恶寒脉紧，即为伤寒。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄三两，去节，桂枝二两，去皮，甘草一两，炙，杏仁七十个，去皮尖。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”太阳伤寒，无汗出，当用麻黄汤发汗，余症皆随汗愈。金·成无己《注解伤寒论·卷三·辨太阳病脉证并治法第六》说：“此太阳伤寒也，寒则伤荣，头痛，身疼，腰痛，以至牵连骨节疼痛者，太阳经荣血不利也。”风伤卫，则腠理开寒邪得入；寒伤荣，则阴血滞肢节失养，头、身、腰、诸骨节疼痛。清·徐大椿《伤寒约编·卷之二·麻黄汤证》说：“麻黄入肺，能去骨节之风寒从毛窍出。”麻黄内宣肺气，外散风寒，合桂枝温通血脉、杏仁苦降肺气、炙甘草益气和中，服药后微覆得小汗出，则寒邪随之祛除，恶寒即解，肺气得畅，咳嗽、身痛诸证皆愈。 《伤寒论》原文关于生麻黄“去节”、“去上沫”的特殊煎煮法，后世医家多有论述，深以仲景为然。如清·吴谦《医宗金鉴·卷二·辨太阳病脉证并治中篇》说：“必须煮掠去上沫者，恐令人烦，以轻浮之气，过于引气上逆也。”陶弘景、孙思邈、张景岳、柯韵伯等亦执此见。笔者笃遵仲景，每用麻黄剂，必嘱咐患者先煎麻黄，掠去白沫，从未出现烦躁、血压升高、心悸等副作用，而药效斐然。 笔者认为，麻黄汤方证可总结为：脉浮紧，恶寒，恶风，或有发热，或无发热，无汗，或少汗，骨节疼痛，头痛，腰痛，咳嗽，甚则作喘。麻黄汤的主要方证为：恶寒恶风，无汗，或少汗，全身疼痛，脉浮紧。 本案患者冬月受凉，恶寒无汗，身痛咳嗽，舌暗红，苔薄黄，脉浮紧，符合麻黄汤证，故用之发散风寒，宣肺止咳。 方证总结麻黄汤方证为：脉浮紧，恶寒，恶风，或有发热，或无发热，无汗，或少汗，骨节疼痛，头痛，腰痛，咳嗽，甚则作喘。 麻黄汤的主要方证为：恶寒恶风，无汗，或少汗，全身疼痛，脉浮紧。 |
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