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6.4 膈静脉 膈静脉（phrenic vein）分为右膈下静脉（the right inferior phrenic vein，RIPV）和左膈下静脉（the left inferior phrenic vein，LIPV) 。 有时和肾上腺静脉尤其是LAV形成交通支吻合，或者一起形成共干后再进入肾静脉。近年的研究还表明膈静脉有时汇入右肝静脉或左肝静脉。 因此，研究和肝脏外科有关的肾上腺静脉就必须研究膈静脉的解剖。 6.4.1 膈静脉的分型 以往，传统经典的膈静脉解剖学认为，膈静脉共1~5支，按照其与IVC的交汇方式分为6种类型： （1）汇入膈上IVC的右前壁，占26.8%； （2）汇入膈下IVC的右前壁，占92.7%； （3）汇入肝后IVC的右后壁，占48.8%； （4）汇入膈上IVC的左前壁，占4.9%； （5）汇入膈下IVC的左前壁，占36.6%； （6) 汇入中肝、左肝静脉共干的前壁，占31.7%。 6.4.2 膈静脉的解剖学研究 有关膈静脉的研究近年来鲜有报道，和肝脏外科临床有关的膈静脉研究就更为少见。 为了确定正常和(选择性)病理病例中RIPVs和LIPVs的起源和分布，2005年，Loukas 研究了300例福尔马林固定的没有任何明显胃肠道疾病的成人以及30例HCC患者的尸体。 以观察和研究膈静脉的起源、属支、分布和汇入的静脉。 6.4.3 右膈下静脉 研究结果发现，RIPV有3个明显的分支:前支、外侧支和内侧支。 RIPV引流情况为：引流至膈下IVC占90%，引流至右肝静脉占8%，引流至膈上IVC占2%。 而在所有30例肝细胞癌（HCC）病人中，RIPV则是其主要的肝外引流静脉之一。 最常见的RIPV末端在膈肌下方直接汇入IVC，发生在90%(270例)的正常标本中(下图a)。 第二种常见的引流类型是RIPV通过右肝静脉内侧进入IVC，发生率为8%(24例)（下图b）。 最少见的类型是RIPV直接引流到膈肌上的IVC，在正常尸体标本中发生率为2%(6例)(下图c)。  RIPV的3种不同模式。 图a，RIPV的前支、外侧支和内侧支汇合后在膈下汇入IVC； 图b，RIPV的前支、外侧支和内侧支汇合后汇入右肝静脉； 图c，RIPV的前支、外侧支和内侧支汇合后在膈上汇入IVC。 6.4.4 左膈下静脉 LIPV引流情况为：LIPV汇入膈下IVC占37%；汇入LAV占25%；汇入左肾静脉占15%；汇入左肝静脉占14%； 前支在膈下汇入IVC，其分支再向下和外侧支、内侧支汇合后汇入LAV占1%。 LIPV有4个明显的分支:前支、食管支、外侧支和内侧支。 LIPV最常见的直接引流类型为引流到膈下的IVC（下图a）。 但这种模式的发生率在LIPV中并不像在RIPV中那样占主导地位，仅在37%(111例)的标本中发生(RIPV为90%)。 第二种常见的类型是LIPV引流至LAV（下图b)，发生率在正常尸体标本中为25%(75例)。 其余标本LIPV有以下引流模式(按发生率递减顺序排列)： LIPV直接引流至左肾静脉，占15%(45例)的正常尸体标本（下图c）；引流至左肝静脉（下图d），占14%(42例)的正常尸体标本。 有2支静脉引流，前支在膈下汇入IVC，其分支再向下和外侧支、内侧支汇合后汇入LAV，占9%(27例)的正常尸体标本（下图e）。  LIPV的5种不同模式 图a，LIPV的前支、外侧支和内侧支汇合后在膈下汇入IVC； 图b，LIPV的前支、外侧支和内侧支汇合后汇入LAV； 图c，LIPV的前支、外侧支和内侧支汇合后汇入左肾静脉； 图d，LIPV的前支、外侧支和内侧支汇合后汇入左肝静脉； 图e，LIPV的前支在膈下汇入IVC，其分支再向下和外侧支、内侧支汇合后汇入LAV。 图片来源：Loukas M, Louis RG Jr, Hullet J, et al.An anatomical classification of the variations of the inferior phrenic vein. Surg Radiol Anat,2005,27:566–574.  成年人尸体解剖标本显示LIPV引流至左肝静脉。为了更好地观察LIPV，已切除肝脏和部分左侧膈肌。  成年人尸体解剖标本显示RIPV引流至膈下的IVC。为了更好地观察RIPV，已切除肝脏和部分右侧膈肌。还可以观察到RIPV4支分支中的3支。  成年人尸体解剖标本显示LIPV引流至LAV。肝脏、脾脏和胃已经被切除，以便更好地观察LIPV。 图片来源：Loukas M, Louis RG Jr, Hullet J, et al.An anatomical classification of the variations of the inferior phrenic vein. Surg Radiol Anat,2005,27:566–574. 6.4.5 膈静脉研究的临床意义 （1）和肾上腺静脉一起形成共干，进入肾静脉； （2）引流入左肝静脉、右肝静脉和IVC，在肝切除术时，注意辨认此静脉，以免误伤引起出血； （3）肝切除术中注意和肝短静脉进行鉴别； （4）在HCC的介入治疗和食管胃底静脉曲张的治疗中也具有重要的临床意义。 |
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