封面摄影：柳迎春老师病例介绍 患者男性，79岁，因“左侧肢体不自主运动伴短暂性无反应9个月”入院。患者平时体健。9个月前左肩和左脸出现不自主运动，呈抽搐状，不伴意识水平改变，1-2分钟后消退。随后6个月内大约每月有1次类似发作，发作的持续时间增加，每次约5-6分钟。3个月前，不自主运动的发作频率增加，初级保健医生查体显示正常。肾功能结果正常，血葡萄糖和电解质水平也正常，但钠为129mmol/l(135-145)。既往有抗利尿激素分泌不当史，血钠水平与最近4年相近。头磁共振成像(MRI)增强显示，右侧额中回有一点状增强，考虑是小血管异常。睡眠期脑电图(EEG)显示，左侧颞叶少量、短暂的局灶性慢波，未见癫痫样放电。2个月前，患者不自主运动发作的频率和持续时间都有增加，每天1-2次，每次持续约10分钟。发作开始于左腿的刺痛和麻木，导致患者自动跺左脚以减轻不舒服的感觉。然后出现不自主运动，表现为一种无法控制的无形力量在推动左腿和手臂，手臂向后过度伸展，手腕内旋。左手第三、四、五指远端麻木，左脸颊不自主运动。发作无前驱症状。发作期间有知觉，发作后，感到疲劳，但意识正常，没有模糊。癫痫门诊检查正常。诊断考虑癫痫发作，并开始用左乙拉西坦治疗。3周前，患者在癫痫门诊就诊，自诉每天仍有不自主运动发作，但持续时间减少，只累及左腿，手臂或面部无异常运动。头晕、头痛和乏力都是因服用左乙拉西坦引起的。家人录下了其中1次不自主运动的视频。看完视频后，医生认为，这些发作不太可能是由癫痫发作引起的，而更符合舞蹈样运动。开始调整药物—减少左乙拉西坦的剂量，同时增加氯巴占的剂量，并转至运动障碍科。入院当天上午，患者左腿和左肩再次出现不自主运动，并持续1小时。数小时后，妻子发现病人没有反应，坐在椅子上。紧急呼叫医疗服务，医护到达时，病人才有反应。当时测手指血糖180mg/dl(10.0mmol/l)，血压110/80mmHg，遂送往急诊科进一步评估。在急诊科，病人出现排尿困难和尿频。患者的女儿诉近3年他很焦虑，偶尔出现记忆障碍。其他病史包括Barrett食管、良性前列腺肥大、慢性乙肝、湿疹、胃食管反流、高血压、非缺血性心肌病和骨质疏松。无头部外伤史，无意识障碍史。服用得药物包括阿司匹林、阿托伐他汀、多沙唑嗪、非那雄胺、奥美拉唑、美托洛尔、沙库比曲缬沙坦片。无已知的药物过敏。患者终生不吸烟，很少饮酒，没有使用违禁药物。母亲患胃癌，妹妹食道癌。没有癫痫发作的家族史。查体：颞温36.8℃，血压152/97mm Hg，脉搏65次/分，呼吸频率16次/分，血氧饱和度96%。BMI为21.7。站立位血压降至130/63 mm Hg。意识清楚，查体合作。下颌偏左，但鼻唇沟和微笑时对称。左臂无节奏、无定式地扭动着。肌张力正常，手臂和腿部的力量为5分(满分5分)。肝肾功能正常，血葡萄糖和电解质水平正常，但钠水平为每升125mmol/l。乳酸水平为2.1 mmol/l (0.5-2.0)。尿检正常。给予静脉输液和影像学检查。头颈部CTA显示广泛钙化斑块，右侧颈总动脉(CCA)远端严重狭窄，延伸至右侧颈内动脉(ICA)近端，右侧和左侧颈内动脉(ICAs)床突段及左侧椎动脉起始处狭窄。CTA未见与先前MRI右额中回异常对应的血管异常。 病人住了院。在住院的第2天，血钠水平上升到130mmol/l，乳酸水平正常。进行头部MRI未显示急性梗死。先前发现的右侧额叶强化灶在本次MRI上未见。血液中促甲状腺素、钴胺素和糖化血红蛋白水平及凝血检查结果均正常。莱姆病、肺结核和梅毒的筛查试验呈阴性，心磷脂和β2糖蛋白抗体试验也呈阴性。抗核抗体检测呈阳性，滴度为1:160。物理治疗期间，患者出现了左腿、左臂和左脸的异常运动。当分散注意力时，如轻拍大腿、敲击手指、端着一杯水走路时，这些异常动作就会减少。患者入院时的短暂性无反应归因于氯巴占镇静和低血容量的协同作用。于是停用氯巴占治疗，并鼓励饮水。诊断考虑功能性神经功能障碍。建议门诊物理治疗，并分散注意力。患者在住院的第3天出院回家。患者在家中每天仍会有不自主运动的发生。出院2周后，患者坐在椅子上活动，并与妻子交谈时，突然不说话了。瘫坐在椅子上，闭着眼睛，不再运动了。当问他问题时，反复说“是”。立即呼叫急救，当医护到达时，病人已清醒，大汗，不能说话。他左侧面瘫，向右侧凝视。指血糖7.2 mmol/l，血压120/60mmHg。在急诊科，测颞温36.6℃，血压143/63 mm Hg，脉搏66次/分，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%。神清，查体配合，左侧面瘫，左上肢不能抵抗重力。左腿可抬离床面持续1-2秒。右侧凝视，轻度构音障碍。其余的检查正常。诊断考虑卒中，行急诊CTA。CTA未见急性脑梗死及脑血管异常。CTA后复查，凝视和构音障碍已消失，肌力正常。有轻度面瘫。鉴别诊断 患者为79岁男性，最初表现为左肩和面部的不自主运动，不伴意识丧失。对不常见运动障碍的诊断，特别是那种偶尔出现的运动障碍，具有挑战性。患者带来的视频资料可能非常有用。大多数运动障碍是由基底神经节的锥体外神经回路的功能异常引起的，而不是特定的神经解剖学病变，所以诊断的第一步是确定异常运动的类型。该患者不自主运动的四个突出特点有助于在鉴别诊断之前将运动障碍特征化。首先，运动是发作性的，持续时间短，发作间期正常。其次，动作是非刻板性的，是随机和变化的。第三，在整个过程中，运动局限在身体的左侧，可将疾病定位于右侧大脑半球。最后，症状是进展性的，持续时间和频率都在增加。运动障碍性疾病该患者有异常的不自主运动，症状上提示是一种运动过多性运动障碍。震颤，是最常见的运动过多疾病，不太可能，因为病人不是有节奏的运动。肌张力障碍也不太可能，因为没有持续的肌肉收缩导致腿部、手臂、头部、颈部或面部的扭曲或异常姿势。虽然病人最初描述为抽搐，但后来的描述并没有提示为肌阵挛或抽动，后者表现为突发、快速、反复的运动。神经科大夫回顾发作视频后，将这种不自主的运动描述为“舞蹈症”。舞蹈症、手足徐动症和偏身投掷症构成了一系列不自主运动，经常合并发生。舞蹈症指的是舞蹈样的不自主运动—不规则的、随机的、无意的，从身体的一个部位到另一个部位。当这些运动缓慢且扭动(幅度较低)并累及远端肢体时，称为手足徐动症。在同一患者中同时存在舞蹈和手足徐动称为舞蹈病。当动作快速且剧烈(幅度较大)并累及近端肢体时，称为投掷症。尽管对该患者运动的描述不明确提示为投掷症，但偏身舞蹈和偏身投掷经常同时发生。运动障碍一词可指任何异常运动，常用于描述由特定药物引起的运动过多，如帕金森病患者的多巴胺拮抗剂引起的迟发性运动障碍或左旋多巴引起的运动障碍。通常，运动障碍表现为舞蹈症或舞蹈手足徐动症，但舞蹈和运动障碍不是同义词。该患者表现为不自主运动障碍，以舞蹈手足徐动为主要症状。在对该患者的运动障碍进行鉴别诊断之前，将考虑两种类似运动障碍的情况：癫痫发作和功能性运动障碍。1. 癫痫发作各种运动障碍均可能被误认为癫痫发作，尽管这些运动障碍与发作期间的脑电图异常并不相关。一些癫痫患者可能表现为异常运动，而没有与癫痫发作相关的典型表现，如先兆、意识模糊、大小便失禁或发作后状态。该患者最初怀疑癫痫发作，并被转到癫痫诊所。由于发作的短暂性，怀疑是局灶性癫痫反复发作。最初的MRI显示右侧额叶中回有一个小的异常病灶，但在后续影像中没有发现，这使得它不太可能与整个表现有关。基线脑电图显示只有短暂的左颞慢波，没有癫痫样放电。脑电图是在发作间期检测，因此其结果并不能排除癫痫发作的可能性。但慢波与异常运动是同侧的，所以它不太可能与发作相关。此外，患者的不自主运动是非刻板的和无节奏的，这使得其表现不太可能是由于癫痫发作。2. 功能性运动障碍由于分散注意力后患者的运动减轻，因此诊断考虑功能性运动障碍。大多数功能性运动障碍在诱发后突然发生，例如轻微的物理损伤或疾病。精神压力可能存在，但不是诊断所必需的。症状通常在发病时最严重，并可能随着时间的推移而逐渐减轻。虽然注意力分散是一种与功能障碍相关的发现，但异常运动有时可以通过动作来抑制，或者以一种可能出现注意力分散的方式纳入自主运动。该患者的一些临床特征使诊断为功能性运动障碍的可能性不大。功能性运动障碍在女性中比男性更常见，平均发病年龄为40岁。此外，震颤是功能性运动障碍最常见的临床表型。该患者所见的舞蹈或舞蹈手足徐动在功能性运动障碍患者中是非常罕见的。总的来说，功能性运动障碍不太可能解释该患者的表现。运动障碍原发性发作性运动障碍是指一组异质性综合征，其特征是间歇性和突然发生的反复不自主运动，没有意识丧失。这些疾病通常开始于儿童或青年时期。该患者的年龄和所描述的现象使原发性发作性运动障碍的诊断不太可能。因此，鉴别诊断主要集中在继发性运动障碍上。原因很多，核磁共振排除了肿瘤占位性病变，患者无病毒性或其他感染性脑炎的急性病史，无外伤史，无药物或毒物暴露史。尽管其女儿提到了记忆障碍，但没有令人信服的神经退行性疾病病史。继发性运动障碍的常见代谢原因是糖尿病纹状体病，这是一种综合征，在高血糖背景下出现急性-亚急性起病的舞蹈和投掷症。该综合征可为2型糖尿病的首发表现或作为糖尿病控制不佳的并发症发生。糖尿病纹状体病在女性中比男性更容易发生，平均发病年龄为70岁。大多数患者表现为偏身舞蹈症和偏身投掷症，而不是双侧症状。CT显示对侧基底节区高密度，T1加权MRI显示对侧基底节区高信号。但是，该患者没有糖尿病病史，血糖化血红蛋白水平正常，排除了糖尿病纹状体病的诊断。舞蹈样运动也可能是自身免疫性疾病的一种表现。该患者最初表现为单侧肩部和面部运动，提示有可能发生面臂肌张力障碍癫痫发作，与抗LGI-1脑炎相关。这种情况通常与低钠血症有关，该患者就存在低钠血症。然而，随着病情的发展，腿部亦受累，出现感觉障碍，在抗LGI-1脑炎是不典型的。该病例的一个关键线索是病人没有孤立的运动障碍。除了运动症状外，他还有左臂和左腿的各种感觉症状。第一次住院是由于反应迟钝，导致第二次到急诊科就诊的临床事件明显不同：急性发作的语言障碍，伴有左侧偏瘫和向右侧凝视，这是急性右侧大脑中动脉(MCA)综合征的特点。症状在没有干预的情况下消失了，这表明有可能为急性短暂性脑缺血发作(TIA)。最相关的影像学发现是严重的脑血管病变，包括右侧颈总动脉远端和右侧ICA近端严重狭窄。该患者的运动障碍可以用血管病变来解释吗?肢体抖动性TIAsC. Miller Fisher于1962年首次描述了抖动性TIA。在大多数病例报告中，抖动性TIA发作与ICA的高度狭窄有关。本例患者也出现了这种情况。其机制被认为是脑灌注不足，体位或头部位置的改变会减少脑血流量，从而引发这些发作。该患者，导致住院的第一次无反应发生在坐着的时候。然后出现了一次急性发作，右侧凝视，这是由运动诱发的，很有可能是右MCA区域的TIA。这些发现高度提示抖动性TIA的诊断，建议患者进行紧急颈动脉内膜切除术。临床印象及初步处理 当对病人进行评估时，短暂的右侧凝视和左侧偏瘫与右MCA综合征相一致，这是由于右ICA症状性严重狭窄引起的TIA引起的。这一事件的机制要么是动脉-动脉栓塞，要么是低灌注。患者既往左侧肢体反复短暂性舞蹈手足徐动发作，主要发生在坐下、站立或运动时，与低灌注或低血流引起的抖动性TIA一致。在一个小的队列中描述了严重颈动脉狭窄相关的低血流状态导致抖动性TIA的发病机制。8名患者有6名表现为短暂刻板的不自主运动，通过颈动脉血管重建术消失。患者体位性脑缺血而没有直立性低血压的情况也有报道。继续服用阿托伐他汀治疗，阿司匹林剂量增加到每天325mg，并开始静脉输注肝素。采用提高血压策略，允许收缩压最高达180mmHg。颈动脉多普勒超声检查显示右侧ICA近端血流速度明显升高。右侧ICA远端有一狭窄和迟发的波形，表明低血流与更近端的高度狭窄有关。多普勒波形轮廓为狭窄后湍流。 血管外科会诊后，患者行右颈动脉内膜切除术。 临床诊断：肢体抖动性短暂性脑缺血发作严重颈动脉狭窄引起的肢体抖动性TIA，并继发发作性运动障碍。病理讨论 动脉内膜切除术标本包括颈动脉分叉，动脉壁坚硬，与钙化一致。大体检查：一个大斑块位于颈动脉分叉中央，并突出到管腔，导致管腔狭窄达80%。斑块不规则且局部表面易碎。镜下检查：斑块广泛钙化。斑块的一些区域有光滑、愈合的纤维帽，而其他区域表面不规则，提示溃疡，这表明斑块破裂的潜在位置。存在多个较小的钙化斑块，影响到动脉的两个分支。病理诊断：复杂动脉粥样硬化斑块伴有部分内膜附着 随访手术后，病人恢复顺利，并在住院的第5天出院回家。出院后1个月在脑卒中预防门诊就诊。没有不自主运动或舞蹈手足徐动症发作，没有卒中或TIA。患者继续服用阿司匹林、阿托伐他汀和抗高血压药物。 最终诊断：肢体抖动性短暂性脑缺血发作 老王点评：典型的肢体抖动性TIA诊断起来并不困难！困难的是，如何才能把一个不典型的偏身不自主运动症状定性为脑缺血发作！老外看病的水平其实也不是很高，刚开始把这种不典型的症状诊断为痫性发作或杰克逊（Jackson）癫痫，并予以抗癫痫治疗。后来又考虑为舞蹈症和功能性运动障碍，直到最后一次发作，患者出现面瘫、偏瘫和凝视才考虑为大脑中动脉供血区的TIA发作。这种情况放在当下国内的医疗环境，估计要被投诉误诊（耽误诊断）误治（错误治疗）了！不过，也情有可原，且不可上纲上线。看病其实就是会者不难，难者不会！经验很重要，有的可能一锤定音，有的需要反复折腾。但谁也不是神仙，医者和患者还是相互理解吧！ Case 31-2023: A 79-Year-Old Man with Involuntary Movements and UnresponsivenessHung AY, Gupta R, Silverman SB. N Engl J Med. 2023 Oct 12;389(15):1416-1423. doi: 10.1056/NEJMcpc2300973.
