于娟运用“四明穴”推拿防治儿童青少年近视经验

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近年，儿童青少年的近视问题愈加凸显，治疗上，小儿推拿提供了更多的可行性方案，患儿依从性较强。于娟教授创“四明穴”小儿推拿治疗儿童青少年眼病，疗效肯定，可供借鉴。

【摘要】 于娟教授认为儿童青少年近视主要有心阳不足和肝肾亏虚两方面原因，结合眼睛的经络属性及小儿的生理特点，首创“四明穴”小儿推拿治疗，并强调临证应从以下方面进行把握。①重视脏腑，益精明目：近视多责之心肝肾三脏，与脾胃关系密切，在调补心阳、补益肝肾的同时勿忘调理脾胃；②重视经络，调补气血：眼睛与经络密切相关，在治疗时应重视经络腧穴的运用；③操作上以指代针、以手代术：小儿推拿可避免惧针畏药的不足，并能同时发挥推拿手法与经络腧穴的作用以达到治疗效果。

于娟教授为山东中医药大学附属医院主任医师，教授，博士研究生导师，孙重三小儿推拿流派传承人，山东中医药学会小儿推拿专业委员会主任委员。于老师临床30载，博览医籍，重视经典与临床的有机结合，倡导古今结合，古为今用，首创“四明穴”小儿推拿治疗儿童青少年眼病，擅长用中医外治特别是小儿推拿的方法治疗小儿常见病及疑难病。

近视，中医学古称为“目不能远视”或“能近怯远症”，至《目经大成》始称近视，是儿童青少年常见病和多发病，临床症状以视近物清楚、视远物模糊为主。中医学一般认为近视可分为先天生成和后天形成两种，其发生多与心阳不足和肝肾亏虚有关，现代医学则认为近视与遗传、环境、发育等因素有关。随着科技的发展，电子产品涌入日常生活，长时间注视电子屏幕，导致视屏时间过长，也是近视形成的一大因素。近视在我国的发病率逐年升高，不仅给生活和学习带来不便，高度近视还会造成一系列并发症，甚至有致盲风险。中医学在治疗近视时多采用中药、针刺等方法，对患儿来说存在药苦难咽、惧针等不足，于老师精于小儿推拿，对儿童青少年近视的发病机制及治疗有独到见解，现将经验介绍如下。

1  病因病机

于老师常将临床所见近视与相关脏腑联系起来，认为近视的发生最常与心、肝、肾三脏相关。

1.1  心阳不足   

于老师注重中医经典，擅长将经典理论与临床经验紧密结合。《审视瑶函》曰：“目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病。少有亏滞，目病生焉。”眼与心关系密切，心主血，心气推动血液运行，以输送营养物质于全身脏腑形体官窍，眼睛能正常视物依赖血液的濡养；同时《素问·灵兰秘典论》认为人的精神、意识、思维、情感均由心所主，人体接受外来事物和刺激并作出反应均由心完成，包括眼睛接受光线刺激产生视觉，概括之即“心主血脉，舍神明，心血充盛，神清则目明”。《此事难知》认为：“目能远视，责其有火……不能远视，责无其火，法当补心。”故在临床治疗近视时于老师常重视调补心阳，补益心血。

1.2  肝肾亏虚

《素问·金匮真言论》云：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”肝开窍于目，肝气可直接通达于目，肝气疏泄有序，有助于气血津液上输于目而能辨色视物；肝主藏血，所藏之血含有眼目所需的各种精微物质，肝血充足方能滋养眼目。《灵枢·大惑论》云：“目者，五脏六腑之精也”。肾藏精，主骨生髓，若精充髓满则目视精明，髓海不足则目无所见，王清任进一步阐释肾-脑-眼的密切关系，提出“眼的视觉归结于肾精所生之脑”的观点，他在《医林改错》中明确指出：“两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”《审视瑶函》曰：“肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊”。故在临床治疗近视时于老师强调补益肝肾，益精明目。

2  治疗经验

2.1  重视脏腑，益精明目

于老师在防治儿童青少年近视时，重视五脏与眼睛的关系，总的治疗原则为补益心阳、调理脾胃、滋补肝肾。她认为五脏均与眼睛有密切关系，正如《审视瑶函》所载：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明”。近视多责之心肝肾三脏，但非独心、肝、肾三脏。

肝开窍于目，肝血充足，气机调畅则目能辨五色；肾藏精，精生髓，精充髓满则目视精明；心主血脉，舍神明，心血充盛，则神清目明。除此之外，于老师认为肝主疏泄，可条达情志，肝气疏泄有度，七情和合，气血运行顺畅，则“肝和能辨色视物”，情志舒畅对眼病的预防和预后有重要意义，故在治疗时既重视补益肝肾、调补心阳，又不忘调畅情志，在基本处方上加揉肝俞、肾俞、期门等，《标幽赋》载：“岂不闻脏腑病，而求门、海、俞、募之微。”肝俞、肾俞为肝、肾的背俞穴，肝俞可益肝明目、疏肝理气，肾俞可培补元气、益肾固精，期门为肝之募穴，是足厥阴经、太阳经与阴维脉的交会穴，可梳理气机、舒筋通脉。

于老师认为近视的发生不仅与心、肝、肾三脏相关，还与脾胃关系密切。脾胃为后天之本，脾胃运化健旺，气血生化有源，则精气津血可濡养眼睛而视物清楚，目光敏锐；脾失健运，气血生化乏源则目不明，正如《兰室秘藏》言：“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。所以在治疗时于老师注重调理脾胃，按揉脾俞、胃俞的同时，不忘摩腹及按揉中脘、天枢、气海、关元、足三里等腧穴。脾俞、胃俞为脾胃的背俞穴，中脘、天枢、关元分别为胃、大肠、小肠募穴，《难经本义》言：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”。脏腑之气与俞募穴相互贯通，刺激俞募穴可治疗相关脏腑疾病，故按揉脾俞、胃俞、中脘、天枢、关元可调理脾胃功能，促进气血生成；气海为先天元气生发之处，足三里为补益后天气血之处，刺激两者可补益虚损，调补先后天，调整青少年整体脏腑功能以促进气血运行，使目系得以濡养而能视。

2.2  调经络气血，创“四明穴”小儿推拿

于老师在防治儿童青少年近视方面，不仅重视脏腑功能，还善用经络。手足十二条经脉中有8条经脉与眼睛直接相关，奇经八脉中有5条经脉与目窍有关，人体通过经络不断输送脏腑气血以濡养目窍从而维持正常的视觉功能，正如《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。因此于老师临床重视经脉与目窍的关系，主张治疗时以疏通经络、调气和血为原则。

于老师在前人经验的基础上，结合自身临床经验提出“四明穴”小儿推拿疗法防治儿童青少年近视。“四明穴”是指上明、睛明、翳明和光明四穴，上明位于额部，眉弓中点，眶上缘下，具有明目利窍的作用；睛明为手足太阳经、足阳明经、阴跷和阳跷脉五条经的交会穴，具有清热明目的作用；翳明为经外奇穴，位于翳风后1寸，具有明目安神的作用；光明为足少阳胆经络穴，可治疗难治性眼病。于老师遵循“腧穴所在，主治所在”的分部主治规律，在治疗时常取以上四穴，同时配合按揉眼周腧穴、刮上下眼眶、分推眼眶及熨目等操作以促进局部气血运行，使目得气血濡养而能视。刺激眼周腧穴也可明显改善眼肌调节反射，营养眼部神经肌肉，缓解睫状肌和眼外肌痉挛，消除疲劳，恢复相关眼肌的正常功能，从而达到防治近视的目的。

于老师在对近视患儿进行治疗时，充分发挥经络“经脉所过，主治所及”的分经主治规律。足太阳膀胱经“起于目内眦，上额，交巅”；足少阳胆经则“起于目锐眦，上抵头角”“其支者……出走耳前，至目锐眦后”“其支者，别锐眦，下大迎”，该经循行一周三次过眼，故临床治疗时多采用扫散法和拿法疏通头项部足太阳膀胱经和足少阳胆经的经络气血，对头部及颈项部的操作可以有效改善椎基底动脉的血液供应，改善眼部血液循环，使眼得以濡养，视力得以提高和恢复。同时于老师还强调俞募配穴、远近配穴以充分发挥经络腧穴的作用，使眼睛得到气血濡养而能视物清楚。

2.3  以指代针，以手代术

《小儿按摩经》认为推拿是“以指代针之神术”的一种外治方法，它将推拿手法与经络腧穴相结合，既发挥了推拿手法和经络腧穴的作用，又克服了患儿惧针畏药的困难，是中医外治方法中的重要组成部分。小儿脏腑娇嫩，医者的手在患儿皮肤进行相应操作时可以起到刺激穴位、疏通经络、运行气血、调整脏腑的功效，从而达到治愈疾病的目的。同时《幼科铁镜》认为推拿可以代替中药发挥作用：“寒热温平，药之四性。推拿掐揉，性与药同，用推即是用药”。故推拿对小儿来说一定程度上可以替代针刺与药物发挥治疗作用。

于老师在推拿防治儿童青少年近视时将推拿手法与经络腧穴紧密结合，提出的“四明穴”小儿推拿疗法在临床中取得良好疗效，获得患儿及家长的一致好评。同时于老师深研古代医籍，并将之与现代医学理论相结合，从经络系统、生理解剖、神经支配和血液供应等方面入手，提出小儿推拿“以手代术”的理论，将这一理论充分应用于眼科疾病，如近视、弱视、斜视、眼睑下垂和鼻泪管阻塞等，完善了小儿推拿治疗儿童近视、弱视等视力减退的理论体系，显著提高了近视等视力减退疾病的治疗效果。同时将“以手代术”这一理论广泛应用于治疗儿科其他系统疾病，均取得满意疗效。

3  病案举例

患儿男，8岁，2019年7月23日就诊。

主诉：双眼远距离视物模糊1年半。现病史：家长代述该患儿于2018年初发现双眼近距离视物正常，远距离视物模糊，于当地眼科医院散瞳验光后诊断为近视、散光，采用近视治疗仪进行治疗，治疗1年后自觉好转遂停用。2019年5月自觉视远物模糊情况加重，行散瞳验光后，结果如下：右眼球镜度数（S）为-2.25，球镜度数（C）为-1.75，散光轴向（A）为180，左眼S为-2.00，C为-1.75，A为175，为求进一步系统诊治，遂来就诊。现症见：视远物不清，视近物清楚，面色㿠白，体倦乏力，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄，脉细缓。查体：患儿经标准视力表测试后示右眼0.8，左眼0.8。中医诊断：近视（气血不足）；散光。治则：养血明目，舒筋通络。处方：①以“四明穴”推拿手法为主配合补脾经，揉血海、揉关元等；②调护：嘱家长陪同患儿做“于氏护目操”和“于氏护颈操”，每日锻炼2次。

4次推拿治疗后，经标准视力表测试后示右眼1.0、左眼1.0，视远物较前清晰，上方继推。8月5日复诊，经9次推拿治疗后，现视力测试为右眼2.0、左眼2.0，其余诸症均得到改善。

按语：儿童青少年近视多责之心、肝、肾，也与脾胃关系密切，脾胃运化失健，气血生化无源，眼睛得不到精气膏血的濡养则视物不清，发为近视。该患儿素体虚弱，加之久视耗伤精血，血为气之母，血虚气亦虚，神光不能发越于远处，则视远物模糊。治疗应以养血明目、舒筋通络为原则。“四明穴”推拿方法包括头面部、颈项部、胸腹部、背腰部和四肢部的操作，头面、颈项部操作包括开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨四大手法，还包括按揉眼周及头面部腧穴，拿揉风池、肩井等操作，可疏通头、项、眼部经络，促进头部及眼周部的血液循环，改善头、项、眼部的气血供应，使目得气血濡养而神清目明，视力得以恢复和提高；胸腹背腰部操作包括点按背俞穴、直擦督脉，摩腹和按揉中脘、天枢、气海、关元等腧穴以调理脏腑功能，使气血津液充盛以濡养目睛；四肢部操作包括拿揉四肢，点按四肢部腧穴以助气血运行。

4  结语

于老师运用“四明穴”小儿推拿疗法治疗儿童青少年近视既有中医经典理论的指导，又有自己的临床体会，在治疗效果上得到患儿及家长的一致好评。这提示我们在临床实践中要重视经典理论的学习，在经典医籍中寻求治疗方法和治疗依据，同时勿忽视现代医学的基础知识，将经典理论与现代医学相结合，古今结合，取长补短。

针灸推拿临床不同于其他学科，在强调理论知识积累的同时，还需实际操作能力的培养。于老师指出，小儿推拿手法应轻快柔和、平稳着实，同时“以指代针”“以手代术”，在治疗时追求病患“不知其苦”的操作性和“效如桴鼓”的有效性。