经典医案|桂枝加厚朴杏子汤

     解肌发表，下气平喘。治素患喘病，外感风寒，恶寒发热，头痛自汗，鼻塞喘咳者。

【处方】桂枝9克（去皮）甘草6克（炙）生姜9克（切）芍药9克 大枣12枚（擘）厚朴6克（去皮，炙）杏仁50枚（皮、尖）

【用法用量】上七味，以水700毫升，微火煮取300毫升，去滓，温服100毫升。覆取微似汗。

【摘录】《伤寒论》

      本方由桂枝汤原方原量加厚朴、杏仁而成。方中桂枝汤解肌散寒，调和营卫，加用厚朴宽中消痰下气，杏仁温肺止咳平喘，与厚朴同用，温肺以降气，行气以化饮，寒饮去则气机畅。

医案一

风寒犯肺（腺病毒肺炎）

      楚某，男，3个月。因发热四天，咳嗽气促，抽风两次，于1961年2月24日住某医院。住院检查摘要：体温39.4℃，脉搏108次/分，发育及营养中等，右肺叩诊稍浊，两肺呼吸音粗糙，有干啰音及小水泡音，以右肺为著。肠鸣音略亢进。血常规：白细胞总数12.9×10 9 /L，中性粒细胞68％，淋巴细胞32％。胸透：右肺上下均可见片状阴影，肺纹理模糊。

       临床诊断：腺病毒肺炎。患儿于2月21日突然发热，咳嗽，有少量痰，伴有腹泻，日四五次，为黄色溏便，精神委顿，吃奶少，两天后咳嗽气喘加重，连续在某门诊治疗，用退热消炎止咳等西药未效，2月24日突发惊厥两次，每次持续三四秒钟，两次间隔时间较短，当即住院。症见高热无汗，烦躁哭闹，时有惊惕不安等，先用土霉素、红霉素等西药，并服大剂麻杏石甘汤复以银翘散加味，寒凉撤热，症状未见改善，即停用红霉素。

     于27日请蒲老会诊，当时高热40℃，仍无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子汤加味。处方：桂枝1.5克，白芍8克，炙甘草1.5克，生姜2片，大枣2枚，

厚朴1.5克，杏仁10粒，僵蚕3克，前胡1.5克，一剂。

      药后有微汗出，体温渐退，精神好转，喉间有水鸡声，腹仍满，膈动微减，吃奶已好转，仍便溏一日5次，口周围青色稍退，脉滑不数，指纹青色亦稍退，舌淡苔秽白。营卫虽和，但肺气仍闭，湿痰阻滞，宜温宣降逆化痰为治。用射干麻黄汤加减。处方：射干1.5克，麻黄1.5克，细辛1克，法半夏3克，紫菀1.5克，五味子7粒，炙甘草1.5克，炒苏子3克，前胡1.5克，生姜2片，大枣2枚，一剂。

        药后体温已降至36.4℃，精神好转，全身潮润，足欠温，腹满已减，二便如前，面色青白，右肺水泡音较多，左肺较少，脉沉滑，舌淡苔退。乃表邪已解，肺胃未和，宜调和肺胃，益气化痰为治。仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。处方：西洋参1.5克，川朴2克，法半夏3克，炙甘草1.5克，生姜2片，橘红1.5克，两剂。药后仅有微咳，呼吸正常，食欲增进，大便成形，日1～2次，小便多，两肺呼吸音粗糙，少许干啰音，脉沉细而滑，舌质正常，无苔。用二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜，调肺胃、化痰以善其后。连服十剂，停药观察，嘱以乳食调养。于3月8日胸透：右肺片状阴影已部分吸收，簸床已恢复正常，病愈出院。（《蒲辅周医案》）

医案二

 伤寒喘息

       戊申（绍兴二年，即公元1132年）正月，有一武臣在仪真，为张仪（金兵）所虏，日夕置于舟板下，不胜蜷伏，后数日得脱，因饱食，解衣扪虱以自快，次日遂作伤寒，医者以因饱食伤，而下之。一医以解衣中邪，而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘，息高，医者仓皇罔知所措。予诊之曰：太阳病，下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景法也。医者争曰，某平生不曾用桂枝，况此药热，安可愈喘？予曰：非汝所知也。一投而喘定，再投而濈濈汗出，至晚，身凉而脉已和矣。医者曰，予不知仲景之法，其神如此。予曰仲景之法，岂诳惑后世也哉，人自寡学，无以发明耳。（《许叔微医案》）