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支气管扩张症是呼吸科常见且不容忽视的一种疾病，其临床表现显著，主要包括慢性咳嗽、咳出大量脓痰以及（或）反复的咯血。这一疾病长期反复发作，可能导致一系列合并症，对患者的健康和生活质量构成严重威胁。近日，2024年美国胸科学会年会（ATS）在美国圣地亚哥隆重举行，来自美国加州大学旧金山分校的B. Shoshana Zha教授为我们带来精彩报告，分享支气管扩张症的感染原因及其治疗策略。B. Shoshana Zha教授首先阐明了支气管扩张症的医学定义。她指出，从CT扫描结果来看，支气管扩张症表现为支气管的不可逆性扩张，当支气管动脉比率超过1.5时，会呈现“指环征”，即支气管与相邻动脉相比异常宽大。此外，支气管壁增厚（通常超过0.2cm）也是气道炎症的显著征象。除了“指环征”和支气管壁增厚外，支气管扩张症还有一系列特征性的表现。黏液嵌塞是一个重要征象，是由于支气管内分泌物过多或过于粘稠导致的粘液在支气管内的积聚。另外，慢性感染在影像上可能呈现为“树芽征”，这种特殊表现提示小气道内的炎症或感染。在临床上，支气管扩张症患者常表现出特定的症状，如亚急性或慢性咳嗽，并常伴有咳痰现象。这些症状持续时间长，给患者带来极大的不适。复发性支气管炎和肺炎也是常见的伴随症状，并可能反复发作，严重影响患者的生活质量。B. Shoshana Zha教授强调，在描述和分析疾病时，肺部或支气管在影像上的形状或边缘变化可提供提供宝贵信息。支气管扩张症可能导致支气管的扭曲或肺部的局灶性萎缩，这些变化对于疾病的诊断具有重要意义。B. Shoshana Zha教授对支气管扩张症的发生演变进行了简要阐述。教授指出，支气管作为气体进入肺部进行气体交换的通道，还具有拦截吸入空气污染物的重要作用。当黏液清除系统中的某一环节失效时，黏液会滞留并捕获吸入的颗粒，若其中包含微生物，则可能导致气道发炎和受损，进而演变为进行性支气管扩张。支气管扩张症的成因复杂多样，提示在临床实践中要全面考虑各种可能性，以便为患者提供更为精准的诊断和治疗。其中，感染性原因是重要的因素之一，肺结核、百日咳及重度细菌性肺炎患者常在感染后出现气道受损和黏液滞留。此外，遗传性疾病如囊性纤维化和囊性纤维化跨膜传导调节因子 (CFTR)相关疾病也会影响黏液清除系统的功能，从而增加支气管扩张的风险。除了上述原因，结构性疾病、吸入性损伤、免疫缺陷和其他尚未明确归类的病因也可能导致支气管扩张症（详见表1）。基于以下三个具有代表性的病例及其相关问题，B. Shoshana Zha教授详细介绍了支气管扩张症的治疗。一位64岁女性支气管扩张症患者，与孙女共度周末后四天内咳嗽症状急剧恶化，伴有疲劳，影响日常工作。咳嗽加剧，产生深绿色痰液，为感染加重迹象。尽管无全身性感染症状，白细胞计数轻度升高（12.5×10⁹/L）提示局部感染。胸部X光显示下叶纹理增多，无严重并发症。重要的是，患者痰液监测发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）持续生长，治疗面临挑战。B. 开始为期1天的左氧氟沙星治疗支气管扩张症感染D. 气道廓清策略，并让患者在出现变化或恶化时重复进行B.Shoshana Zha教授表示，最佳选项为D（气道廓清策略）。气道廓清是一项需要巨大决心和持续努力的治疗过程，涉及多种设备、吸入药物、祛痰药、支气管扩张剂，以及日常的清洁、消毒和设置。气道廓清的具体方法，分为对远端气道和近端气道的处理。传统方法（胸部叩击振动、呼吸练习等）仍然有效，可保持气道开放，促进粘液从远端移动到更宽大的气道。此外，正压呼气设备（包括振荡性和非振荡性设备）以及高频胸壁振荡可帮助患者更有效咳出粘液。在病情更为严重的情况下，可以考虑使用无创通气来辅助患者打开气道，而文丘里装置则能进一步改善治疗效果。重症患者考虑使用无创通气打开气道，辅以文丘里装置提升疗效（如图2）。需注意的是，一旦患者出现持续48h以上的咳嗽加重、痰量增多、痰质黏稠，或伴随有劳力性呼吸困难、运动不耐受、疲劳、发热和咯血等症状时，应立即就医。医生将根据患者的临床表现，判断是否为支气管扩张症的急性加重，并迅速采取抑制炎症和感染的治疗措施。目前，在针对该患者的抗生素治疗中，14天疗程被视为标准推荐。然而，Bedi P的研究发现[1]，相比固定14天治疗，根据细菌载量调整治疗时长的患者在细菌量降至100万CFU以下后，多数在八天内停药。因此，以铜绿假单胞菌为主要致病菌的患者，依据推荐疗程行抗生素治疗。但其他轻症患者，可考虑更短的疗程（7天），或根据细菌载量和症状的改善情况来灵活调整治疗时长。在抗生素的选择上，B.Shoshana Zha教授强调数据驱动决策的重要性。结合当地的微生物图谱，推荐多西环素、阿莫西林以及阿莫西林-克拉维酸钾作为治疗选项。同时，医生应尽量避免经验性使用氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素，特别是在没有确切感染证据的情况下。一位59岁女性患者，因肺结核导致支气管扩张，近一年接受随访。临床症状包括痰液增多和咳嗽，需三次抗生素治疗。目前使用正压疗法，咳嗽及痰液仅在早晨治疗时出现。检查显示常培养出同型流感嗜血杆菌，但抗酸杆菌阴性。白细胞偏低（6.7×10⁹/L），免疫球蛋白正常（50mg/dL）。肺功能显示轻度气道阻塞。问题：以下哪项措施最有可能减少患者支气管扩张症恶化的频率？B. 开具14天的阿莫西林-克拉维酸钾处方，以尝试根除主要细菌C. 通过支气管镜灌洗的方式重新评估是否存在非结核分枝杆菌感染 E. 开始每周三次口服阿奇霉素 鉴于患者每年经历三次或以上的急性发作，并且她始终保持良好的气道清洁习惯，仅在早晨治疗过程中产生痰液和咳嗽，治疗策略将围绕以下三点展开[2]： 1、需要进一步优化她的气道廓清技术，并加强风险缓解策略，包括指导正确使用高频胸部振荡等物理疗法，以确保气道内的痰液和分泌物得到有效清除，减少感染的风险。
2、仔细评估并治疗任何可修改的病因和并发症。通过识别并治疗这些潜在的因素，可以帮助患者减少急性发作的频率，提高生活质量。3、考虑患者的微生物组。了解患者呼吸道内微生物的平衡和多样性，对于制定个性化的治疗方案至关重要。若存在某种细菌过度生长，将考虑使用如阿奇霉素等抗生素来抑制其生长，该方法始终在维持患者整体健康平衡的前提下进行。 B. Shoshana Zha教授表示，在针对支气管扩张和频繁加重的治疗中，阿奇霉素确实被证实为有效药物之一。现有的临床试验数据证明了阿奇霉素在治疗支气管扩张加重中的显著效果。 当面对铜绿假单胞菌作为主要细菌的情况时，需要仔细选择治疗方案。在美国，妥布霉素和环丙沙星是治疗此菌的常用药物。环丙沙星因其延长病情稳定期及改善生活质量的显著效果而备受关注。然而，由于环丙沙星需从细菌培养物中提取，并存在加剧支气管痉挛的风险，因此，对于特定患者，渐进性地增加剂量可能是一个更为稳妥的选择。依据欧洲呼吸学会（ERS）的国际指南[3]，复发性加重者需注重气道廓清。若患者在充分的气道清洁后病情依旧频发，且未检出铜绿假单胞菌，阿奇霉素或许是一个值得考虑的选项。然而，一旦检测到铜绿假单胞菌的存在，吸入性抗生素应成为治疗的首选。若患者在使用这些治疗方案后病情仍无改善，则需考虑其他具有抑制性的抗生素。对于使用阿奇霉素的患者，B. Shoshana Zha教授建议在开始治疗前以及治疗期间进行痰培养（AFB）检查，以监测治疗反应和可能的耐药性发展。一位55岁男性患者因可变免疫缺陷综合征和支气管扩张症接受常规随访。五年治疗中，慢性咳嗽、咳痰加重，痰液量由数汤匙增至近半杯，颜色加深。尽管患者坚持气道廓清，但病情未改善。最近检查显示患者状态良好，但痰液样本中检出耐药性的铜绿假单胞菌，为治疗带来挑战。问题：在处理该患者的支气管扩张症时，接下来的最佳步骤是？B. 尝试通过两周的静脉注射哌拉西林/他唑巴坦和随后三个月的每天两次吸入妥布霉素来根除铜绿假单胞菌D. 开始每天两次吸入黏菌素150mg，以四周为一个周期E. 转诊进行肺移植评估 Shoshana Zha教授指出，考虑这位支气管扩张症患者的治疗方案时，有几个关键点值得重视。 首先，铜绿假单胞菌的定植对患者构成显著威胁，不仅加剧病情恶化频率，降低患者的生活质量，还显著增加总体死亡风险。鉴于这一严峻形势，欧洲呼吸学会与英国胸科协会[4,5]均强烈建议在首次检测到铜绿假单胞菌后，立即尝试进行根除治疗。然而，粘液型菌株的存在、严重的气道损伤以及长时间的细菌定植均可能削弱根除治疗的效果。此外，关于复发的风险因素尚不明确，多次尝试根除治疗的效果亦存在不确定性。基于此，在决定是否进行根除治疗时，B.Shoshana Zha教授主张全面评估患者的整体状况、疾病严重程度以及潜在风险。对于首次检测到的铜绿假单胞菌，建议进行重复检测以确认其存在，随后再酌情开展治疗。治疗方案通常涵盖口服氟喹诺酮类药物、静脉注射全身疗法或联合采用口服/全身疗法与吸入抗生素。治疗周期一般持续两周，之后需通过痰培养来评估治疗效果。在治疗过程中，需严密监测患者病情变化，并根据实际情况灵活调整治疗方案。尽管临床实践中存在差异，但主要目标始终不变：力求根除铜绿假单胞菌，以减轻患者痛苦，降低风险。B.Shoshana Zha教授还提及，在支气管扩张症病情极其严重的情况下，肺移植可能成为一个选项。尽管这类患者往往年龄较大、身体状况较差，可能不符合移植条件。但在特定情况下，如FEV1值＜30%且持续下降、需长期氧疗纠正低氧血症、存在高碳酸血症和呼吸衰竭、病情恶化频率不断上升及无法控制的咯血等，肺移植仍值得考虑。此前，必须全面评估患者的整体健康状况、手术风险以及术后恢复的可能性。综上所述，该病例患者的治疗方案需综合考虑铜绿假单胞菌的定植情况、病情严重程度以及潜在风险。通过全面评估患者状况并选择合适的治疗方案，为患者提供更有效的治疗，提升其生活质量。支气管扩张症作为一种多因素引发的疾病，其核心治疗手段在于优化气道的清除功能。基于呼吸道和全身症状恶化≥3次，并持续两天以上的标准，医生可诊断患者支气管扩张加重。
在微生物群未知的情况下，推荐使用多西环素、阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸盐进行为期14天的治疗。然而，当一年内患者经历3次或以上的病情加重时，医生应特别考虑使用阿奇霉素进行治疗，并同时监测抗酸杆菌痰培养，以更精确地指导治疗。此外，当首次从患者体内分离出铜绿假单胞菌时，需考虑联合全身和吸入治疗，旨在根除这一病原体，从而减轻病情恶化的风险。 参考文献 [1]Bedi P, Cartlidge M K, Zhang Y, et al. Feasibility of shortening intravenous antibiotic therapy for bronchiectasis based on bacterial load: a proof-of-concept randomised controlled trial[J]. European Respiratory Journal, 2021, 58(6).[2]Polverino E, Goeminne P C, McDonnell M J, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis[J]. European Respiratory Journal, 2017, 50(3).[3]Louis, Renaud et al. “European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults.” The European respiratory journal, 2101585. 15 Feb. 2022, doi:10.1183/13993003.01585-2021[4]Polverino E, Goeminne P C, McDonnell M J, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis[J]. European Respiratory Journal, 2017, 50(3).[5]Hill A T, Sullivan A L, Chalmers J D, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults[J]. Thorax, 2019, 74(Suppl 1): 1-69.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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