2024--痰液颜色还可以评估病情严重程度？真有人做出了这个研究...

绿色脓痰与中性粒细胞释放的髓过氧化物酶紧密相关，这支持了痰液颜色作为炎症间接指标的合理性。然而，由于痰液颜色的评估存在主观性，为了确保其准确性和可靠性，标准化评估显得尤为重要。

MURRAY^[1]等人通过开发痰液颜色图表，为这一评估过程提供了标准化的方法。随后的研究进一步证实了痰液颜色与细菌感染、中性粒细胞性炎症以及蛋白酶活性之间的紧密联系。尽管如此，目前仍鲜有研究直接探讨痰液颜色与患者临床结局之间的关系。

因此，本研究基于欧洲支气管扩张症注册处（EMBARC）的数据 ^[2]，深入探讨痰液颜色在支气管扩张症管理中的实际应用价值。通过实施标准化的痰液颜色图表进行基线及年度评估，旨在明确痰液颜色与气道细菌感染、疾病严重程度及未来急性发作风险之间的关联。

研究概况

EMBARC 试验是一项在 30 多个国家内进行的具前瞻性的观察性研究，研究对象为计算机断层扫描（CT）技术确诊的支气管扩张症患者。该研究通过标准化的病例报告表系统地收集患者的各项数据，确保信息的全面性和准确性。

所收集的数据涵盖了广泛的临床信息，包括人口统计学特征、合并症、用药情况、病因检测、微生物学分析、放射学评估、肺功能检测以及详细的疾病历史。其中，肺功能检查均严格遵循美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）的标准流程，确保了检查结果的专业性和可靠性。

关于病因的研究，结合研究者的专业判断与病因检测结果进行验证，确保诊断的准确性。同时，收集并分析患者稳定期与加重期的痰液微生物学数据，基于细菌分离情况对患者进行分类。

在评估患者的放射学严重程度时，运用修改后的 Reiff 评分系统对 CT 扫描结果进行细致分析，并结合支气管扩张症严重程度指数（BSI）和 FACED 工具进行全面评估。此外，为全面了解患者生活质量和症状，使用生活质量问卷-支气管扩张症（QOL-B） 3.1 版，收集患者的主观感受，以深入理解疾病对患者的影响。

研究人员将基线评估和年度随访均安排于患者临床稳定期，并采集痰液样本。为了确保评估准确性，医生或患者会利用 MURRAY 等人设计的图表共同评估痰液颜色。研究强调，应评估新鲜痰液，若无条件则要求患者报告稳定期（即非加重期且非抗生素疗程期间）最常见的痰液颜色。

为了方便研究人员进行评分，研究人员提供在线数据收集工具，其中内置了痰液颜色图表（如图 1 所示），沿用了原始的评分系统，即 1 分代表粘液状痰液，4 分代表严重化脓痰液。对于无法产生痰液的患者，本次分析排除在外，但其数据将作为补充信息展示。

图 1：MURRAY 痰液颜色图

主要结果

2015 年 1 月至 2022 年 4 月期间，本研究纳入了来自 31 个不同国家的 19324 名患者。其中，13484 名患者因其日常咳痰情况并接受了 Murray 图表痰液颜色分级评估，从而成为本次分析的主要研究对象（如图 2）。

研究者详细列出了根据基线（首次访视）痰液颜色分级划分的患者特征。结果显示，痰液浓稠的患者常伴高痰液量、严重呼吸困难，更易被开具抗生素处方。

值得注意的是，痰液颜色与年龄、吸烟或基础疾病关联不大。然而，原发性纤毛运动障碍或免疫缺陷患者痰液浓稠风险显著增高。

图 2：研究流程

◁ 痰液颜色与支气管扩张症严重性的关联

图 3 清晰展示了痰液颜色与支气管扩张症严重性的横截面指标之间的关系，该指标通过 BSI 来衡量。随着痰液颜色加深，BSI 值呈上升趋势。具体来说，黏液性痰液患者的 BSI 中位数（IQR）为 6（4-10），黏液脓性痰液患者增至 8（5-11），脓性痰液患者为 8（5-12），而严重脓性痰液患者则高达 9（5-14）。FACED 评分同样显示了类似的趋势。

纳入 12229 名患者的进一步分析显示，痰液颜色越深，严重支气管扩张症的比例越高（黏液性痰液患者：31.5%；黏液脓性痰液患者：41.0%；脓性痰液患者：46.3%；严重脓性痰液患者：51.3%），证实了痰液颜色与支气管扩张症严重性显著相关（p < 0.0001）。

◁ 第一秒用力呼气量（FEV1）预测百分比与痰液浓稠度的关系

研究发现，FEV1 预测百分比之间存在显著负相关。具体而言，随着痰液从黏液性、黏液脓性、脓性到严重脓性的转变，FEV1 预测百分比的中位数逐渐降低，分别为 75.7%、70.2%、65.9% 和 70.4%（p < 0.0001），如图 3b 所示。

◁ QOL-B 呼吸症状评分与痰液颜色

研究显示，随着痰液颜色加深，QOL-B 评分逐渐下降，黏液性、黏液脓性、脓性和严重脓性痰液患者的评分分别为 66.7（48.1-77.8）、55.6（40.7-70.4）、48.1（33.3-63.0）和 44.4（25.9-64.9）（p < 0.0001）（图 3d）。

此外，痰液颜色也反映了患者的痰液量。黏液性痰液患者的痰液量相对较少，中位数为 10（5-20）mL，而黏液脓性、脓性和严重脓性痰液患者的痰液量则分别增至 15（10-30）、20（10-50）和 30（10-66）mL。其中，脓性痰液的患者报告的每日痰液量最大。

◁ 痰液颜色与病情恶化

在过去一年中，12229 名患者的痰液颜色数据显示，随着痰液从黏液性向严重脓性的转变，病情恶化率及严重恶化率均显著上升。与黏液性痰液患者相比，黏液脓性、脓性和严重脓性痰液患者的病情恶化率分别增加了 23%、38% 和 51%。对于严重恶化，这一增长更为显著，分别增加了 28%、63% 和 68%。这一趋势在图 5a 中得到了直观展示。进一步分析发现，每年恶化 ≥ 3 次的患者比例也随痰液脓性程度的增加而显著增长（p < 0.0001）。

◁ 痰液颜色与痰液培养结果

如图 4 所示，从黏液性到黏液脓性、脓性和严重脓性痰液，细菌阳性比例显著上升，依次为 26.3%、38.4%、43.5% 和 53.2%（p < 0.0001）。特别地，约三分之一的脓性和严重脓性痰液患者检出铜绿假单胞菌，且其感染比例随痰液脓性程度加深而显著上升（从 16.4% 至 36.1%，p < 0.0001）。此外，不同痰液颜色中多种细菌（如铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉氏菌、肠杆菌科、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌）的分离率均存在显著差异，且曲霉菌属的检出率也随痰液脓性程度增加而上升（p < 0.0001）。

◁ 痰液颜色与长期临床结果

与黏液性痰液患者相比，黏液脓性、脓性和严重脓性痰液患者面临更高的恶化风险与住院风险（恶化的发生率比 IRR：1.29、1.55、1.91，住院率比：1.41、1.98、3.05），且这种关联在不同临床环境中均保持稳定。这表明痰液颜色不仅反映了当前病情，还可能预示着更长期的临床结果。

◁ 痰液颜色的随访重复性评估

为探究痰液颜色变化的稳定性，研究人员追踪了 7632 名患者（在 12 个月内至少接受了两次痰液颜色评估）。基线时黏液性痰液的患者一年后仍有 89.3% 维持原状；黏液脓性痰液患者一年后稳定性达 88.2%；脓性痰液患者为 78.6%；严重脓性痰液患者也保持了 79.7% 的稳定性。结果显示，在个体稳定状态下，痰液颜色展现出相当程度的随访间稳定性。

图 3：疾病严重程度及其与痰液颜色的关系：a）BSI 评分，b）FEV1 百分比，c) Reiff 评分和 d）QOL-B 呼吸症状评分。痰的颜色分级为 1 = 黏液样，2 = 黏液脓性，3 = 脓性，4 = 严重脓性。

图 4：基线时所有选定呼吸道病原体或任何细菌痰培养阳性患者的百分比

图 5：a) 前一年和 b) 随访期间；c）Kaplan-Meier 生存曲线；1 = 黏液样痰（参照组），2 = 黏液脓性痰，3 = 脓性痰和 4 = 严重脓性痰

研究结论

上述研究结果表明，痰液颜色作为一种非侵入性的炎症生物标志物，不仅与疾病严重程度密切相关，而且能够有效识别出未来病情存在恶化风险的患者，具有重要的临床价值。

讨论

支气管扩张症的气道炎症是其病程的关键。研究发现，痰液颜色与疾病严重程度、肺功能下降、生活质量降低及放射学恶化显著相关。特别地，脓性痰液常伴随多种细菌阳性，尤其是与不良预后（更高住院风险、死亡率和 FEV1 下降风险）密切相关的铜绿假单胞菌。这类患者在随访期间更易出现病情恶化，且严重病情恶化的风险也显著上升。

本观察性研究无法直接证明痰液颜色与不良结果之间的因果关系。实际上，可能是肺部炎症的反映，而非直接原因，这种炎症会损伤肺部并可能促进疾病发展。因此，痰液颜色作为一种非侵入性的气道炎症标志物，展现出了潜在的临床实用性。

痰液脓性程度与气道感染紧密相关，是中性粒细胞向气道迁移的关键因素。研究发现，痰液脓性加重与阳性痰培养率显著上升，表明其或可作为预测抗生素治疗反应的潜在生物标志物。

AIR-BX 试验 ^[3] 显示，吸入氨曲南显著降低脓性痰液程度，明显改善患者生活质量，尤其适用于有脓性痰液的患者。相比之下，无脓性痰液患者接受治疗后病情恶化和不良事件风险增加。这些结果强化了中性粒细胞性炎症和细菌负荷高患者更可能从抗生素治疗中获益的观点，得到了多项研究的支持。

尽管痰液颜色能识别高风险患者，但黏液性痰液患者也可能经历严重恶化，这突显了支气管扩张症具有多种内表型的复杂性。因此，对无中性粒细胞性炎症的患者进行内表型分类至关重要。

近期研究揭示，约 20% 非哮喘患者存在嗜酸性粒细胞性炎症，这可能导致不同的疾病表现，且不一定伴随痰液脓性。随着对炎症内表型研究的深入，期待发现更多潜在的治疗靶点，为患者提供更个性化的治疗方案。

总的来说，本研究优势在于庞大的样本量、系统的数据收集和跨国参与。然而，也存在一些局限性，如实践差异、痰液特征的变化性和痰液培养的非强制性，因此细菌分析可能低估了病原体的真实流行率。未来的研究可以进一步探讨其他痰液参数，如 CT 上的痰液阻塞和流变学特性，以提供更全面的信息。

支气管扩张（Bronchiectasis）代表了感染、遗传、自身免疫、发育和变态反应性疾病等一系列常见疾病的最终通路，并在病因、影响和预后上具有很高的异质性。支气管扩张在形态学上定义为支气管慢性异常扩张，在临床上采取放射影像学标准，即支气管内径 > 伴行动脉的直径且连续层面上未出现支气管变细。

但是，支气管扩张要具备临床意义，除了形态学、放射影像学等含义外，还得具有咳嗽、咳痰、反复化脓性感染及呼吸功能障碍的临床表现。支气管扩张的炎症类型在病理学上属于慢性化脓性炎症，但目前临床上缺乏便利的、无创的病情评估方法。

本研究探讨了以非侵入性方式（痰液颜色评估）监测支气管扩张患者的健康状况，旨在评估痰液颜色与疾病严重程度、临床结局之间的关系，以便在症状恶化时即进行早期诊治。痰液取样是非侵入性的，且便利性较高，因此，对于病人来说，可以将痰液颜色作为自我监测、自我管理的一种方式，这对于改善患者的治疗依从性具有一定意义。若然将痰液颜色评估有效地推广到临床实践中，可能会对支气管扩张疾病管理产生有重要影响。

首发：丁香园呼吸时间