心肺风险究竟对慢阻肺病患者有何影响？慢阻肺病药物治疗进展如何？中国肺健康研究（CHP）显示，我国慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）患病人数近1亿，40岁以上人群的慢阻肺病患病率高达13.7%[1]，且死亡率高，已成为我国第三大疾病死亡原因[2]。慢阻肺病患者可死于呼吸系统及非呼吸系统相关疾病，其中心血管（CV）相关死亡占比高达26%-39%[3-4]，亟待临床重视。本次中国医师协会2024呼吸医师年会暨第23届中国呼吸医师大会（CACP）的一项重要议题中结合美国胸科学会年会（ATS）中公布的相关研究结果，对慢阻肺病心肺风险以及慢阻肺病治疗新进展进行了详细分析。本文进行总结提炼，以飨读者。心肺风险是指慢阻肺病患者发生严重呼吸系统和/或心血管事件的风险。这些事件包括但不限于慢阻肺病急性加重、心肌梗死、中风、心力衰竭失代偿、心律失常以及因上述任何事件导致的死亡[5]。目前已有多项研究证实，慢阻肺病患者存在较高的心肺风险。与非慢阻肺病相比，慢阻肺病患者发生心血管疾病的风险显著增加（OR：2.46；P＜0.0001）[6]。ATS上公布的一项研究量化了慢阻肺病患者影像学冠状动脉疾病（CAD）的负担，其结果表明，相较于对照组，慢阻肺病组患者的梗阻性CAD（37.2% vs 16%，P=0.02）和重度梗阻性CAD（25.6% vs 4%，P=0.003）更常见（图1）[7]。不仅如此，慢阻肺病患者发生急性加重后全因死亡风险和严重CV事件风险升高，且持续较长时间。一项纳入8个国家共103万慢阻肺病患者数据的EXACOS-CV-荟萃分析结果显示，中重度急性加重发生后，慢阻肺病患者的严重CV事件风险和死亡风险增加，其持续时间长达12个月。其中急性加重发生后1-7天和6-12个月的合并调整HR分别为10.22和1.24[8]。此外，EXACOS-CV-CHINA研究是探索中国慢阻肺病患者急性加重与死亡率以及严重CV事件风险的大型回顾性队列研究，共纳入14713例慢阻肺病患者，其研究结果显示，相较于无急性加重史患者，慢阻肺病患者发生中重度急性加重后，10天内发生严重CV事件风险高达10倍[HR：10.00（95%Cl：8.16-12.25）]，且该风险持续90天[9]。由此可知，慢阻肺病急性加重与心肺风险以及全因死亡风险密切相关，而心肺风险为慢阻肺病患者带来沉重疾病负担，因此临床应积极识别心肺风险，预防慢阻肺病急性加重，以减少未来心血管事件或死亡事件的发生率。三联治疗可有效改善慢阻肺病患者的疾病症状，降低急性加重风险。2024版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）中提及，在慢阻肺病药物治疗中，唯有三联治疗与双支气管舒张剂相比，相对死亡风险降低[10]。ATS中公布的多项研究体现了固定三联所带来的治疗获益。慢阻肺病以小气道阻力增加为特征，其小气道病变可导致呼气气流受限、肺过度充气等。基于此，慢阻肺病稳定期治疗药物抵达患者小气道至关重要。一项研究使用功能呼吸成像（FRI）评估了三种三联治疗的肺部沉积情况，结果显示在30L/min的低吸气流速下，与氟替美维吸入粉雾剂（FF/UMEC/VI）和丙酸倍氯米松/富马酸福莫特罗/格隆溴铵（BDP/G/F）相比，布地格福吸入气雾剂（BGF）的吸入性糖皮质激素（ICS）小气道沉积率更高（图3）[11]。另一项使用支气管内光学相干断层扫描（EB-OCT）评估三联治疗对中重度慢阻肺病患者小气道重塑影响的研究结果显示，启动布地格福吸入气雾剂治疗后，与基线相比，第52周时小气道内面积增加（2.33±2.01mm² vs 3.02±1.96mm²，p<0.001），小气道壁面积百分比降低（56.64±11.52% vs 45.55±12.36%，p<0.001）[12]。患者气道内腔面积的变化详见图4。这些研究不仅揭示了固定三联治疗所带来的获益，还为固定三联治疗增添了客观的研究证据。TORES研究是中国首个评估布地格福吸入气雾剂治疗在慢阻肺病患者中安全性及有效性的单臂、多中心、前瞻性、观察性、真实世界研究，其中期分析结果显示：在总体人群中，使用布地格福吸入气雾剂与症状及生活质量在第4周明显改善以及在12周内呈持续改善趋势相关（图5）[13]。这一研究结果一定程度上填补了中国慢阻肺病领域固定三联治疗的证据空白。注：CAT：慢阻肺病评估测试；SGRQ：圣乔治呼吸问卷
图5 TORES研究中总体人群CAT评分与SGRQ评分结果此外，一项临床随机对照研究比较了倍氯米松/富马酸福莫特罗/格隆溴铵（BDP/FF/G）、倍氯米松/富马酸福莫特罗（BDP/FF）和安慰剂对中重度慢阻肺病患者肺过度充气和运动耐力时间的影响，其结果显示：相较于安慰剂，BDP/FF/G和BDP/FF均可改善患者的运动耐力时间；且与BDP/FF和安慰剂相比，BDP/FF/G可使有症状的中重度慢阻肺病患者的静态和动态过度充气得到更大程度的缓解[14]。这一研究结果同样揭示了固定三联治疗对慢阻肺病患者的症状及生活质量改善。预防急性加重是慢阻肺病的重要治疗目标之一。一项临床随机对照研究中对比了格隆溴铵/富马酸福莫特罗（GFF，双联治疗）和布地格福吸入气雾剂（三联治疗）在中重度慢阻肺病伴频繁咳嗽咳痰（FPC）患者急性加重方面的影响，其结果显示，相较于GFF，布地格福吸入气雾剂可降低FPC患者的急性加重率[布地格福吸入气雾剂0.47（SE 0.07）vs GFF 0.79（SE 0.10）][15]。此研究结论进一步证实在高症状负担人群中，相较于双联治疗，固定三联有效降低了慢阻肺病患者急性加重风险。吸入装置的选择是影响慢阻肺病患者治疗效果的重要一环。一项回顾性分析对比了使用多吸入器三联治疗（MITT）和单一吸入器三联治疗（SITT）慢阻肺病患者的全因死亡风险，其结果显示，对比接受MITT，接受SITT与慢阻肺病患者全因死亡风险降低19%-20%相关（HR：0.81；95%CI：0.73-0.89）[16]。此研究结论为SITT在慢阻肺病患者中的应用提供了可靠的循证依据。坚持治疗对改善慢阻肺病患者的疾病预后至关重要，一项回顾性队列研究评估了慢阻肺病患者使用不同SITT治疗的依从性，其结果显示：在治疗6个月与12个月时，氟替美维吸入粉雾剂组患者的平均治疗覆盖天数（PDC）高于布地格福吸入气雾剂组患者（0.65 vs 0.59；0.57 vs 0.50；P值均<0.001），提示使用氟替美维吸入粉雾剂治疗的患者依从性更佳[17]。综上所述，慢阻肺病心肺风险是临床亟待关注的问题，而急性加重可导致患者的心肺风险和全因死亡风险增加，临床中应积极预防急性加重的发生。此外，相较于双支扩剂治疗，固定三联治疗不仅可改善患者的疾病症状，还可降低中重度急性加重风险和全因死亡风险，是改善慢阻肺病患者治疗获益的有力武器。
参考文献 [1]Wang C,et al. Lancet. 2018;391(10131):1706-1717.[2]中华医学会，等. 中华全科医师杂志，2024，23(00):600-624.[3]McGarvey LP, et al. Thorax. 2007;62(5):411-415.[4]Pauwels RA, et al. N Engl J Med. 1999;340(25):1948-1953.[5]Singh D, et al. Adv Ther. 2024;41(6):2151-2167.[6]李红,等.临床肺科杂志,2017,22(04):729-734. [7]ATS 2024. C55-P988. https://www./pp8/#!/11007/presentation/10649. 访问截止日期：2024/6/17[8]ATS 2024. A48-P159. https://www./pp8/#!/11007/presentation/12708. 访问截止日期：2024/6/17[9]ATS 2024. A48-P160. https://www./pp8/#!/11007/presentation/12709. 访问截止日期：2024/6/17[11]ATS 2024. A27-919. https://www./pp8/#!/11007/presentation/10549. 访问截止日期：2024/6/17[12]ATS 2024. A29-1020. https://www./pp8/#!/11007/presentation/12909. 访问截止日期：2024/6/17[13]ATS 2024. B52-P622. https://www./pp8/#!/11007/presentation/10717. 访问截止日期：2024/6/17[14]ATS 2024. B80-2-P681. https://www./pp8/#!/11007/presentation/8603. 访问截止日期：2024/6/17[15]ATS 2024. A48-P144. https://www./pp8/#!/11007/presentation/10708. 访问截止日期：2024/6/17[16]ATS 2024. B52-P626. https://www./pp8/#!/11007/presentation/12727. 访问截止日期：2024/6/17[17]ATS 2024. B32-P601. https://www./pp8/#!/11007/presentation/7407. 访问截止日期：2024/6/19本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。审批编号：CN-137694 过期日期：2024年12月31日*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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