胰十二指肠创伤的处理技术

昵称50910763 2024-07-06 发布于陕西

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AI摘译自：马里兰大学医学中心R Adams Cowley休克创伤中心；本系列课程代表了马里兰最高水平，推荐创伤中心相关医师阅读

第01课：颈部创伤手术探查指征及其技术

第02课：颈胸部损伤的处理技术

第03课：胸部创伤手术探查指征及其技术

第04课：急诊科开胸术（EDT）-马里兰经验

第05课：肺创伤的手术处理技术

第06课：心脏创伤的手术处理技术

第07课：腹部创伤剖腹探查指征及其技术

第08课：肝脏创伤的手术处理技术

第09课：脾脏创伤的处理技术

第10课：血管损伤探查指征及其技术

第11课：严重创伤关键评估和复苏技术

第12课：严重创伤FAST评估和心脏超声视图

胰腺或十二指肠损伤在所有创伤性开腹手术中分别占5-6%和1.5-11%[1]。由于它们位于上腹部的后腹膜位置，与胃肠道和上腹部血管的相关损伤很常见。手术修复因这些因素以及胰腺头部和十二指肠C环的共同血液供应而变得复杂。

一旦相关的血管和胃肠道修复完成，几乎所有患者的胰腺损伤都通过引流或切除来处理。十二指肠损伤通过闭合、Roux-en-Y十二指肠空肠吻合术或切除进行管理。对于合并胰腺十二指肠或复杂十二指肠损伤的患者，应考虑近端分流手术，如幽门排除术伴胃空肠吻合术。

胰腺外科解剖

后腹膜胰腺有一个薄的间皮囊，长度为15-20厘米，厚度为1.0-1.5厘米，宽度约为3.0厘米。它在第一和第二腰椎的水平横跨腹部。Wirsung主胰管贯穿整个胰腺长度，位于上缘和下缘之间一条线的上方。它在胰腺头部进入总胆管的左侧，形成Vater壶腹。上腹部的血管解剖使得胰腺损伤的管理更加复杂。胰腺头部和十二指肠C环通过上胰十二指肠动脉和下胰十二指肠动脉的前后分支共享血液供应。因此，脊柱右侧的主要器官损伤通常需要联合切除。胰腺头部的穿透性伤口可能涉及下腔静脉、右肾血管以及进入腔静脉的左肾静脉。同样，颈部和钩突的损伤靠近下胰十二指肠动脉、上肠系膜静脉和上肠系膜动脉。最后，胰腺体部位于腹主动脉的脏器部分上，而胰腺体和尾部则围绕或紧密贴附于脾动脉和脾静脉。

临床表现和诊断

在钝性创伤中，直接打击、方向盘的下缘或错误放置的安全带可导致上腹部内脏和血管被压迫到脊柱，这是胰腺损伤的最常见机制。即使在胰腺颈部水平处截断，患者可能仅有轻微的上腹痛和压痛，因为它位于后腹膜。初始血清淀粉酶既不敏感也不特异，无法确认或排除胰腺损伤。例如，急性酒精中毒相关的唾液淀粉酶升高占创伤中心入院时高淀粉酶血症的显著比例。血清淀粉酶水平升高，特别是在创伤后3小时抽取的血样，确实需要进一步调查。在现代时代，使用静脉对比剂的128层多排探测器腹部CT扫描是首选的诊断方式。CT发现提示或诊断胰腺损伤的列表见框13.1[2]。在多排探测器CT或开腹手术时发现的损伤使用美国创伤外科学会的胰腺器官损伤评分（OIS）描述（表13.1）[3]。如果CT不可用或结果不明确（不清楚是否存在管道损伤，无论是否伴有高淀粉酶血症），则可以使用内窥镜逆行胆胰造影（ERCP）或磁共振胆胰管造影（MRCP）[4]。

框13.1 CT发现提示或诊断胰腺损伤

提示损伤的CT发现：

- 小网膜囊内有液体

- 胰腺与脾静脉之间有液体

- 横结肠系膜血肿

- 左前肾筋膜增厚

- 十二指肠血肿或裂伤

- 脾脏、左肾和左肾上腺的损伤

- 尤其是在儿童中，腰椎的Chance（横断）骨折

诊断损伤的CT发现：

- 实质性血肿或裂伤

- 小网膜囊内有液体伴随实质/导管的明显横断

- 胰头的破裂

- 弥漫性肿胀，具有创伤后胰腺炎的特征

表13.1 美国创伤外科学会胰腺器官损伤分级

非手术管理

在没有需要紧急或紧急开腹手术的相关腹内损伤的情况下，CT上显示的钝性OISI级或II级胰腺损伤采用非手术治疗。这样的挫伤或裂伤预计会愈合，尽管偶尔会出现胰腺周围液体积聚或假囊肿。如果在观察期间患者出现新发的上腹痛或高淀粉酶血症，适当进行随访腹部CT扫描。

手术暴露

一旦修复或结扎出血区域并修复或切除胃肠穿孔或破裂，应暴露整个胰腺。首先进行升结肠远端和肝曲的内侧动员。接下来是广泛的Kocher手术（到上肠系膜静脉），可以看到胰腺头部的前后部分和胰腺颈部的前部。通过分离胃结肠网膜，可以看到胰腺体的前部。然后小心避免下肠系膜静脉的情况下，分离胰腺下缘的后腹膜附着物。双手轻轻抬起胰腺下缘可以看到胰腺体的后部。最后，分离脾肾韧带和脾结肠韧带可以抬高并内侧动员脾脏。如果没有胰腺炎病史，可以通过将外科医生的右手向中线方向扫过胰腺下方来抬高胰腺尾部。

当胰腺的薄间皮囊下有“血肿”时，应始终打开囊膜。如果钝性创伤未破坏后腹膜，血肿下可能有胰腺完全横断。胰腺的穿透伤应以相同方式暴露，以查看其与Wirsung管区域的关系。

Wirsung管的横断或损伤可以通过所有列在框13.2中的手术发现来判断。有时，尽管缺乏明显的迹象，但外科医生仍然担心可能存在主胰管损伤。首先去除任何血块或松散的胰腺组织。然后，外科医生使用放大镜观察3-5分钟，看是否有清晰的胰液从损伤区域漏出。一些教科书建议在观察期间给患者注射1mg/kg的胰泌素以刺激胰腺分泌。常规的术中胆胰管造影或使用亚甲蓝染料的造影是评估Wirsung管完整性的另一种选择[5]。将一个5号儿科喂食管插入胆囊管。在麻醉师注射芬太尼以引起Oddi括约肌痉挛后，通过喂食管注射标准的胆管造影剂或200毫升生理盐水中的1安瓿亚甲蓝溶液。痉挛应导致染料反流进入胰管，当注射亚甲蓝时，在管道损伤处染色并泄漏。这种方法的明显缺点是需要在胆囊管打开进行胆胰管造影后进行胆囊切除术。在正常胰腺远端胰腺切除术后或在十二指肠切开术和胰管插管后进行术中胰管造影在现代时代很少进行，因为它们会进一步损伤。

框13.2 手术发现提示胰管受损

小网膜囊广泛的脂肪坏死

伤区有清澈液体渗漏

枪伤造成的中央穿孔

涉及腺体一半宽度的钝性撕裂

任何部位实质的显著破坏

手术管理：修复因素

低血压和因相关损伤导致的生理衰竭是手术管理中最重要的因素。一旦控制了胰腺周围出血，在“损伤控制”手术中不需要对胰腺进行其他手术操作。诊断延误是选择修复方式的另一个因素，因为自我消化、胰瘘和缝线漏在术后期间更可能发生。在延迟修复或切除后，应考虑插入喂食空肠造口管和额外的胰腺周围引流管，并启动经验性的奥曲肽皮下注射。奥曲肽的价值仅在于它可能减少任何可能发生的胰瘘的每日排量。在血流动力学稳定且早期诊断和手术的患者中，选择仅引流、切除、Roux-en-Y重建和/或分流的最重要因素是Wirsung管是否受损[1,2]。在现代时代，大多数患者的管道横断需要切除（见下文）。最后，联合胰十二指肠损伤增加了管理的复杂性，并可能增加任何修复的瘘率。

手术管理：OISI–II级损伤

在开腹手术中注意到的OISI级损伤不需要引流。对于OISII级“主要裂伤”，一种选择是用可吸收缝线将可行的网膜塞填充在裂伤中。尽管没有数据证明这种辅助的价值，但基于其在肝脏创伤中的使用，理论上的好处包括：（1）静脉出血的止血，（2）降低术后胰瘘的发生率，以及（3）将移动的巨噬细胞带到损伤区域。同样，对于OISII级胰腺损伤是否需要引流，尚无明确的数据。

手术管理：OIS三级损伤

选定的孤立胰管断裂患者已经通过内窥镜插入临时支架治疗超过30年。否则，几乎总是通过胰腺远端切除和脾切除来治疗胰腺导管在上肠系膜静脉之上或左侧的断裂（图13.1）。脾动脉和静脉在距离损伤的导管或胰腺要被切断的位置近端2厘米处用4-0聚丙烯缝线结扎。连同用可行的大网膜蒂覆盖血管的残端，分离和结扎的不同部位将残端与术后期间发生的胰瘘隔离开来。

多年来，选择性和创伤胰腺外科医生使用了各种手术技术来降低远端切除术后胰瘘的发生率。这些技术包括：（1）鱼嘴状中央斜切和从后到前缝合关闭，是否结扎胰管，（2）使用TIA或血管内订书机，（3）用纤维蛋白胶、大网膜补片或镰状中隔膜加固的缝合关闭[6,7]。

现在已经进行了使用2005年国际胰瘘定义研究组的选修和创伤胰腺切除术的大型回顾性和前瞻性研究[8]。无论使用哪种类型的关闭方法，胰瘘的发生率都保持在28-32％[6,7,9]。在远端胰腺切除术后总是插入Jackson-Pratt或Blake引流管。由于脾脏免疫在儿童中的重要性，远端胰腺切除术在没有脾切除的情况下进行。这是通过在多个连接这些结构的小血管的胰腺侧使用小夹子和脾血管侧使用4-0缝线完成的。

在OIS三级损伤后进行远端切除的一个问题是它实际上是70-80％的胰腺切除术（图13.2）。这与胰腺颈部的位置有关，这是钝性断裂最常见的部位，位于脊柱之上。重要的是在手术后告知患者切除了多少外分泌和胰岛细胞质量，以及随着年龄增长酗酒和肥胖的风险。

图13.2 如果这种IV级胰腺损伤通过远端切除术进行治疗，将会进行90%的胰腺切除术和脾切除术。

手术管理：OIS四级损伤

处理稀有的上肠系膜静脉右侧的胰腺导管断裂有两个选择。成人的次全或80-90％胰腺切除术和脾切除术因需要关闭头颈连接处或胰腺头部的粗大近端残端而变得复杂。关闭该残端通常使用缝合，因为标准订书机可能太窄，无法围绕它。

在血液动力学稳定且没有或很少有相关损伤的高度选择患者中，可以对OIS三级或四级损伤进行Letton-Wilson手术[11]（图13.3）。最早于1957年在乔治亚州亚特兰大的Grady纪念医院进行，该手术的第一步是结扎暴露的在胰腺残段（头或颈）中的断裂的胰腺导管。然后将这个开放的末端按外科医生的常规方式缝合或订书。下一步是将远端片段（体和尾）的2厘米开放端从脾血管上移动/提升。然后创建一个40厘米的空肠Roux支管，穿过横结肠的右侧，进行两层端到端远端胰空肠吻合术，并用环绕缝线将Roux支管固定在结肠系膜中。最后，进行标准的端侧空肠空肠吻合术，并插入封闭吸引引流管。

图13.3 Letton-Wilson手术适用于高度选择的近端III级或IV级胰腺损伤患者。

手术管理：OIS五级损伤

胰腺头的“大规模破坏”，十二指肠C环的去血管化，或Vater壶腹的破坏需要进行胰十二指肠切除术。手术的时间将取决于患者的血液动力学状态、生理状况和相关损伤的严重程度。在某些钝性压伤患者中，创伤本身已经“完成了Whipple手术”，即胰腺头和十二指肠C环已去血管化，并已部分与周围结构分离。生理状态耗尽的患者在首次再次手术时可以进行延迟切除，然后进行重建。延迟进行Whipple切除术本身或重建的最大缺点是接下来的3-5天内中肠显著的水肿和肿胀。至于重建技术，可以根据胰十二指肠创伤的程度进行保留幽门的Whipple手术。

手术管理总结（表13.2）

表13.2 胰腺创伤的现代手术管理

在过去的大型回顾中，73％的时间进行了引流，17％进行了切除，3.5％进行了排除手术或Whipple手术[12]。并发症和结果

在较早的大型回顾中，所有损伤等级的术后胰瘘发生率范围为3％至17％，平均为6％；然而，创伤中心随着时间的推移使用了各种不同的定义。在最近的一系列创伤性远端胰腺切除术中，29％的患者发生了胰瘘[9]。这是选修性远端胰腺切除术后胰瘘发生率的完全相同的数据。第二常见的并发症是术后腹腔内脓肿，范围为5-18％，平均为5％。

胰腺创伤后的死亡率显然受到损伤机制、胰腺损伤的严重程度、相关损伤的数量和严重程度以及患者入院时的血液动力学状态的影响。总体死亡率约为20％，基于损伤机制的数据如下：刺伤2.8-5％，枪伤15.4-22％，钝伤16.9-19％[2]。

十二指肠

解剖学

十二指肠是一个长30厘米（“12个手指宽”，根据古希腊的Herophilus）的腹膜后器官，分为四个解剖部分。短的上十二指肠（D1）从胃的幽门开始，延伸到穿过胃十二指肠动脉和肝十二指肠韧带中的总胆管的位置。这是酸性-溃疡病-幽门螺杆菌溃疡前穿孔和后出血最常见的区域。降十二指肠（D2）从肝十二指肠韧带延伸到Vater壶腹，而横十二指肠（D3）则继续穿过上肠系膜静脉和动脉。升十二指肠（D4）然后继续到Treitz韧带处的十二指肠空肠连接。

如前所述，主要的腹胰管进入总胆管形成Vater壶腹。这然后通过D2-D3交界处的十二指肠内侧壁的大乳头排出，并通过十二指肠切开术可以很容易地触及。70％的个体中，Santorini的辅助背胰管在十二指肠内侧壁的近端小乳头处进入D2。

十二指肠的血管解剖与胰腺头部相似。十二指肠上半部的动脉供应来自上胰十二指肠动脉，后者是胃十二指肠动脉的分支。十二指肠下半部的动脉供应来自下胰十二指肠动脉，后者是上肠系膜动脉的分支。

穿透伤到D2-D3可能涉及下腔静脉、右肾血管和左肾静脉。穿透伤到D3-D4可能涉及腹腔主动脉和左肾血管。

临床表现和诊断

尽管十二指肠被其解剖附着物和腹膜后固定，但其两个主要固定点在幽门十二指肠和十二指肠空肠连接处。因此，长久以来假设在减速型机动车事故中，这些部位的角度变化或闭合可能解释了在D2或D3中看到的“吹出”损伤。而且，与胰腺类似，十二指肠可以被直接撞击、方向盘下缘或错误放置的腰带对脊柱的直接冲击所压碎。

由于直接撞击，如儿童的车把损伤，可能会导致十二指肠的黏膜下或浆膜下血肿，造成完全阻塞。患者可能有中度的上腹部疼痛而没有腹膜炎，但在6-12小时内会出现持续呕吐。128层多排螺旋CT可以显示在D2或D3中的血肿。如果使用肠道对比剂，可以看到“卷曲弹簧”征象或完全阻塞。

如上所述，钝性十二指肠破裂在初始体检中可能不明显，如果腹膜后保持完整。由于十二指肠的细菌数量低，胰腺碳酸氢盐倾向于中和胃酸，因此“腹膜后炎症”在损伤后的头几个小时内往往被掩盖。在多排螺旋CT出现之前，在钝性创伤后没有腹膜炎的患者会进行腹部X光检查。目标之一是查看是否有腹膜后空气的“薄片”或其他气体积聚描绘出十二指肠C环——这是钝性十二指肠破裂的放射学标志。在现代，这种异常的气体积聚将在初始腹部CT上显示。如果认为有必要，可以通过添加肠道对比剂来确认破裂。

所有在创伤后进行紧急或紧急剖腹手术的患者将在那时暴露和探查十二指肠。在多排螺旋CT或剖腹手术时发现的损伤可以使用美国创伤外科协会的十二指肠OIS来描述（表13.3）[3]。

表13.3 美国创伤外科学会十二指肠器官损伤分级

注：a = 级别；b = 损伤描述。

非手术管理

在没有伴随的腹腔内损伤需要紧急或紧急剖腹手术的情况下，通过CT诊断的钝性OIS一级十二指肠血肿是非手术管理的。插入鼻胃管和中央静脉线，并保持患者进行全肠外营养。虽然教科书描述了等待长达3周以解决阻塞症状，但对于患者，特别是儿童，来说，这是一段漫长且昂贵的住院禁食期。因此，许多中心在10-14天后进行重复CT扫描，并使用肠道对比剂，以查看血肿是否有任何消退。如果此时血肿未开始消退，应与患者或父母讨论。要讨论的选项包括继续观察、经皮引流或开放或腹腔镜清除[13,14]。

手术暴露

一旦出血区域被修复或结扎，其他胃肠穿孔或破裂被修复或切除，整个十二指肠应暴露。与暴露胰腺头部一样，首先进行升结肠远端和肝曲的内侧移动。为了简化在肥胖患者中进行广泛的Kocher手术，在腹膜后通过D2和D3应用2-3个Babcock钳。助手将这些钳子抬高将有助于更好地可视化十二指肠C环的右侧面，并使用剪刀开始Kocher手术。继续向下移动肝曲和向上抬高D2-D3将允许完成Kocher手术。在肥胖个体中，记住中结肠静脉可以用作胰腺下方上肠系膜静脉的位置标记是有帮助的。Kocher手术允许可视化D1的前部和D2的前后部以及D3的一部分。

下一步是将Treitz韧带向中线方向分离，以移动十二指肠空肠连接部，直到手指进入右侧进行Kocher操作的空间。这将允许完全可视化D4段和合理可视化D3段（前壁可视，后壁可触及）[15]。在罕见的情况下，为了改善D3段修复的可视化，使用1960年描述的Cattell-Braasch操作[16]。盲肠、升结肠和肝曲被移动到中线。然后，将小肠系膜的后腹膜附着物从右下象限到十二指肠空肠连接部锐利切开。将小肠移到左侧可以完全可视化D3段。

手术管理：修复的因素

与胰腺损伤一样，低血压和因相关损伤导致的生理耗竭是手术管理中最重要的因素。与十二指肠损伤的不同之处在于，应尽量在第一次“损伤控制”手术中临时或永久性关闭十二指肠的孔洞。即使修复导致显著狭窄，这也是合适的。这减少了免疫受损的患者的污染和炎症，这些患者需要更多的剖腹手术。

在现代时代，十二指肠破裂或穿孔诊断延误24小时的情况很少见，过去的死亡率为40%[17]。这是由于后腹膜自我消化和诊断时暴露粘膜的水肿和外翻导致的十二指肠修复困难。

在血流动力学稳定的患者中，选择缝合修复、Roux-en-Y重建或切除的最重要因素是十二指肠壁是否有显著的组织损失。过去进行开放胆道/胰腺括约肌成形术的外科医生了解到，用纵向缝合线缩窄D2-D3段是相对容易的。

如前所述，胰十二指肠联合损伤显然比单纯十二指肠损伤更复杂，术后并发症的可能性更大。

手术管理：OISII级和III级以及选择性的IV级损伤（表13.4）[1]

除了中线外，十二指肠有合理的活动性和良好的血液供应。因此，没有部分壁丧失的孤立钝器或穿透性损伤的修复，漏率仅为1-3%。常规的D2或D3段肠系膜对侧钝器破裂以横向或斜向方式闭合，使用全厚度的3-0可吸收缝合线内层和3-0丝线外层。即使是近乎横断，也可以进行端对端修复，只要中壁的主要乳头不受影响。常规的肠系膜对侧子弹孔以相同方式闭合，而相邻的孔连接并以横向或斜向方式闭合。当入口或出口伤口涉及中壁时，肠系膜对侧穿孔沿横向延伸。这将允许可视化和触诊主要乳头以确认其未损伤。如果乳头/壶腹复合体未损伤，但胰腺通过中壁孔可见，应尝试用一层3-0可吸收缝合线单层闭合。即使术后胰腺瘘通过十二指肠修复处发展，也应内部排入十二指肠腔。一些外科医生然后用可存活的网膜蒂覆盖长的初次修复作为支撑。这种附加手术的价值数据缺乏，但可以在不到5分钟内轻松完成。

在前壁、肠系膜对侧或后壁部分缺失的患者中，需要更复杂的修复。对于在先前“损伤控制”剖腹手术后快速修复中出现显著狭窄或早期泄漏的患者也是如此。当没有与胰腺或乳头/壶腹复合体相关的损伤时，移除任何先前的缝线并将十二指肠缺损的损伤边缘清创至出血组织。创建一个40厘米的空肠Roux肢，通过横结肠右侧，进行两层侧对端十二指肠空肠吻合术。Roux肢再次用环周缝线固定在横结肠系膜中。最后，进行空肠空肠吻合术。这种粘膜对粘膜的修复比旧出版物中描述的空肠浆膜补片更受欢迎[18]。

有时，外科医生担心十二指肠修复受损，但不需要进行主要切除。D2或D3中的示例包括：（1）狭窄的修复，（2）变色或瘀伤的修复，以及（3）在存在后腹膜自我消化和粘膜外翻的情况下延迟修复。应考虑添加一个近端分流手术，如幽门排除伴胃空肠吻合术（图13.4a,b）。这个手术最早是由纽约市Mt.Sinai医院的AlbertA.Berg在1907年为十二指肠瘘患者描述的[19]。它后来在休斯顿BenTaub综合医院1977年的出版物中被复兴[20]。第一步是解剖幽门附近的10厘米大弯曲，从幽门6-10厘米开始。在解剖区域进行胃切开，用Babcock钳抓住幽门肌环（不是幽门前部），在12点和6点的位置。将两排#1Prolene缝线深深放置在幽门肌环中以完成排除。在胃切开部位缝合或订书一个结肠前胃空肠吻合术。出院前，患者进行幽门螺杆菌检测并根据需要进行治疗。此外，进行上消化道对比X光检查以确认幽门的持续关闭。排除在14至21天之间开放94%的患者，因此在术后两周内最有助于减少十二指肠瘘的输出[21]。在过去的12年中，一些研究对幽门排除伴胃空肠吻合术提出了批评，但瘘的发生率总是较高，因为它仅用于高风险的十二指肠修复。

在常规的初次修复附近使用封闭吸引引流是创伤外科医生的个人喜好问题。延迟、受损或复杂的修复几乎总是需要引流。应考虑在复杂修复、多发相关损伤或需要先前“损伤控制”手术的患者中添加鼻空肠喂食管或喂食空肠造口管。

图13.4（a, b）通过依赖的胃切开术使用#1聚丙烯缝线进行幽门排空术。

手术管理：涉及乳头或远端总胆管的OISIV级损伤和V级损伤（表13.4）[1]

表13.4 十二指肠创伤的现代手术管理

对于所列损伤进行胰十二指肠切除术的指征与前述的OISV级胰腺损伤相同。然而，近年来，有关于将横断的乳头重新植入十二指肠中壁而不是进行胰十二指肠切除术的个别报告。这种罕见的手术应仅在有经验的肝胆胰外科医生的协助下进行。

并发症和结果

在较早的大型回顾中，所有级别损伤的术后十二指肠瘘发生率从4%到16.6%不等，平均为6.6%[22]。2014年对44例“复杂穿透性伤口”患者的回顾显示瘘发生率为33%[23]。2016年对125名在穿透性十二指肠伤口24小时后存活的患者的19年经验描述了8%的瘘发生率[24]。

在较早的系列中，十二指肠创伤后的死亡率从5.5%到30%不等，平均为17%[22]。在最近的两个系列中，死亡率分别为11.8%（“复杂穿透性伤口”）和10.4%[23,24]。在国家创伤数据银行的147名患者中，比较单独初次修复（#119）与修复加幽门排除术（#28）的死亡率分别为15.1%和10.7%[25]。