儿童暴发性心肌炎

儿童暴发性心肌炎

姜雪鑫

湖南中医药高等专科学校附属第一医院

儿童暴发性心肌炎起病急骤，病情进展迅速，数小时或1~2 天即出现急性心力衰竭或心源性休克、阿斯综合征或致死性心律失常。

其首发症状为发热、咳嗽、腹痛、腹胀、呕吐等，亦可出现头晕，晕厥、惊厥等为首发症状。

临床表现通常缺乏特异性，常以心外症状为首发表现，具备隐蔽性，早期诊断存在一定难度，诊治不及时，病死率高。

本文为暴发性心肌炎1例，为及时判断心电图危急值，以便正确及时诊治提供参考。

患儿，女，5岁，因“腹痛呕吐1天”于2023年2月23日05：25入院。

查心电图示窦性心动过速，Ⅰ、aVL、V2~V3导联呈巨R型ST段抬高，V4~V5导联ST段抬高0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联ST段呈上斜型下移0.3~0.7mV，多源室性早搏，室性融合波。

血常规示白细胞10.95×109，中性粒细胞占比82.6%，淋巴细胞10.8%，C反应蛋白7.77mg/L，肌钙蛋白18.95ng/ml，肌红蛋白148.2ng/ml，肌酸激酶124u/l，乳酸脱氢酶414u/l。

9：31 患儿面色苍白，气促，腹痛明显，诉胸口痛，复查心电图出现宽QRS波心动过速，考虑室性心动过速，随之出现晕厥，呼之不应，无自主呼吸，心电监护上提示室颤，后出现心脏骤停，考虑暴发性心肌炎，予胸外心脏按压，电复律，艾司洛尔及胺碘酮静推，大剂量激素，间断肾上腺素静推，丙种球蛋白静滴等治疗后，患者出现持续性室性心律失常，心脏超声见心肌收缩极其微弱，在ECMO治疗下转上级医院，第二天患儿死亡。

讨论

该患儿首发症状为腹痛，呕吐，精神尚可，迷惑性强，容易被忽视，本例患儿心电图首先表现为窦性心动过速，平均心室率140 次/ 分，V2~V3 导联出现ST 段与T 波形成单项曲线，呈巨R 型ST 段抬高,多源室性早搏，室性融合波，提示心肌严重缺血，心电极不稳定，易出现室速、室颤，甚至猝死，病情十分危重。

患者于4 小时后出现腹痛加剧，胸痛，晕厥，出现室性心动过速，心脏骤停，持续性的室性心律失常，患儿死亡。

病毒性心肌炎系因病毒感染引起的局限性或者弥漫性的心肌间质炎性渗出和心肌纤维的变性或坏死病变，可为全身感染的一部分。

其中以柯萨奇B病毒引起的心肌炎最多。机制是病毒经血流直接侵犯心肌，发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌，造成细胞原浆中毒、肿胀、溶解，引起心肌损伤和功能障碍。病毒毒素直接作用损伤心肌。

病毒触发人身自身免疫变态反应致心肌损伤等。病毒性心肌炎的分型中，不少文献提出暴发型，此型心肌炎起病急剧，病程凶险，预后恶劣，绝大多数来不及诊断，或诊断后来不及救治则死亡。

暴发型病毒性心肌炎与急性透壁性心肌梗死单从心电图上鉴别比较困难，应结合临床表现，有无病毒感染史，实验室检查，及超声检查。

但前者具有以下特点：

①发病年龄：以儿童青少年多见，且年龄越小，病情往往越重；

②病史：半数患者前1~3 周内有上呼吸道感染或消化道感染史；

③窦性心动过速更为明显，与体温不相称；

④无冠心病易患因素；

⑤出现心肌损伤ST-T明显改变，心电图导联广泛，无心肌梗死时的定位趋向。心肌生化标记物升高更为明显,因无冠状动脉阻塞区，坏死的心肌细胞释放的心肌生化标记物更容易入血；

⑥心电图的单向曲线的表现无心肌梗死的过程；

⑦心脏受累表现在上感急性期或后出现严重乏力(心排血量降低)，第一心音明显减弱，舒张期奔马律，心包摩擦音，心脏扩大，充血性心力衰竭或阿斯综合征等；

⑧ 冠状动脉造影正常；

⑨同位素心肌显像时，常表现为弥散性分布的左心室放射性增强，而心梗患者放射分布多局限在一支冠状动脉血供影响的区域。

根据该患儿症状、感冒病史，结合心电图表现，考虑暴发性心肌炎的诊断，需及早诊断，及早治疗，为患儿提供一线生机。