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编者按 第五届“一带一路”全球健康国际研讨会暨丝绸之路大学联盟2024全球健康论坛（BRC2024）在西安成功召开，大会以“创新-合作-共享-全球健康”为主题，涵盖了肥胖预防与控制、全球健康等一系列关键及热点议题，旨在推动全球健康事业发展，为构建人类卫生健康共同体贡献智慧和力量。大会期间，北京协和医院陈伟教授就“医学营养减重的理论与实践”讲题展开了精彩论述，现梳理如下，邀君共阅！ 一 肥胖新命名：肥胖为基础的慢性病（ABCD） 肥胖症已成为一种全球性“流行病”，是全球最大的公共卫生问题。肥胖不仅损害身心健康，降低生活质量，缩短寿命，且需要终生治疗。 既往对肥胖的定义以体重指数（BMI）为基准，有一定的局限性，不能反映个人健康状态。美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会（AACE/ACE）提出将肥胖更改为肥胖为基础的慢性病（adiposity-based chronic disease，ABCD），并建议使用新的肥胖症诊断体系——ABCD分型。A组编码代表肥胖病因，B组编码代表BMI，C组编码代表肥胖相关并发症（图1），D组编码代表并发症严重程度。采用ABCD作为精确的病理生理术语来描述肥胖症的诊断、脂肪分布状况和以肥胖为基础的并发症，有利于推动肥胖及其并发症的预防和治疗。
二 肥胖治疗的基础：生活方式干预 初始体重控制目标：肥胖症或伴有并发症的超重患者在起始6个月内减重5%~15%，以达到在肥胖症相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善。 无论体型或脂肪分布如何，任何人都能从健康、均衡的饮食模式和规律的体力活动中获益，应根据不同减重目标采取不同减重治疗方式（图2）。
图2. 根据不同减重目标采取不同减重方法 生活方式干预是肥胖相关疾病的一线治疗选择。2016年AACE/ACE指南建议：针对肥胖的循证生活方式治疗应该包括饮食、运动和行为管理3个组成部分（图3）。
三 营养干预减重途径及相关机制 1、基于肥胖病理生理与代谢分型的营养干预 肥胖的发病机制涉及两个相关但不同的过程[1]：（1）持续的正能量平衡（能量摄入＞能量消耗）；（2）体重“调定点”逐渐上调。后者解释了为什么通过改变饮食和/或生活方式而减轻的体重往往会随着时间的推移而恢复，这是有效治疗肥胖的主要障碍。体重增加如何在生物学上得到保护仍不确定。因此，需要一定策略将体重调定点重置到更低、更正常的水平，以达到长期减重效果。 2、基于能量稳态的调控：参与调控的神经激素 越来越多的证据表明，肥胖是一种能量稳态系统紊乱，而不仅仅是由于被动积累过多体重而引起的。靶向参与能量稳态调控的神经激素是肥胖治疗的重要手段（图4），比如通过瘦素和交感神经系统活动改变饮食行为，将脂肪组织中储存的能量与能量稳态联系起来[2]。
四 医学营养减重指南解读 医学营养治疗是肥胖症治疗的基础，基于对肥胖认知的加深及循证方法学的更新，亟需一套高效、循证、实用的医学营养减重方案，由此制定发表了《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》[3]，该指南是对2016版的全面更新，规范了医学营养治疗减重的原则和路径，以便临床工作者、营养专业人员掌握和使用，更好地为减重患者服务！ 1、医学减重干预方法 限能量膳食（CRD）：是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入（男性1200~1800kcal/d，女性1200~1500kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%~60%，脂肪占25%~30%。越来越多的研究表明，能量摄入过多是肥胖的重要原因。因此，限制能量摄入对于肥胖者体重管理至关重要。
高蛋白膳食（HPD）：指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/kg/d，但一般不超过每日总能量的30%或≥2.0g/kg/d的膳食模式。
低碳水化合物饮食（LCD）：通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。
低血糖指数（GI）饮食：低GI食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。
地中海饮食：以大量GI较低的植物性食物（蔬菜水果、五谷杂粮），适量鱼或禽类肉、奶制品、少量红肉，及以橄榄油为主的饮食模式，并适当控制总能量。
间歇性能量限制：是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。
与不饮食相比，所有膳食模式在6个月的随访中都显示出体重减轻，Atkins饮食的估计效果最大，体重减轻的中位数差异为10.14kg（95%CI：8.19~12.12 kg），其次是Volumetrics饮食（9.87kg，95%CI：5.54~14.23 kg）和Ornish饮食（9.03kg，95%CI：6.44~11.66 kg）（表1）。 表1. 医学减重膳食模式大比拼
2、精准营养减重的临床探索 （1）等位基因数量和DNA甲基化与肥胖症严重程度相关：POUNDS Lost试验[4]是迄今为止规模最大、时间最长的减重干预试验之一，测试4种不同宏量营养素摄入量的膳食模式（蛋白质含量15%或25%，脂肪含量20%或40%，采用2×2因式设计），试验证实：1）硫氧还蛋白相互作用蛋白（TXNIP）中较高水平的DNA甲基化与基线较低的葡萄糖、HbA1c和HOMA-IR水平相关；2）LCT-rs4988235的G等位基因数量越多，总体肥胖症程度越低，而G等位基因与较低的牛奶摄入量有关。 （2）特定饮食强化肥胖症易感基因患者的减重疗效：对742名肥胖症成年人进行FTO rs1558902基因分型，2年特定饮食干预后，发现FTO rs1558902基因携带者高蛋白饮食减脂效果更好，而非携带者低蛋白饮食减脂效果更好[5]。 （3）精准靶向医学减重-梅奥诊所证据：基于肥胖表型进行个体化减重指导可以增加减重效果，提高患者治疗反应性。 （4）肠道微生态与肥胖密切相关：研究表明，肠道微生物在代谢调节和食物消化中发挥作用，并且肠道菌群与肥胖存在密切联系；肠道菌群的代谢活动能够影响营养物质吸收，可通过促进饮食成分的能量代谢并在能量存储和消耗中影响能量平衡。 （5）强化膳食纤维饮食与减重效果：富含膳食纤维的饮食对于高普氏杆菌/拟杆菌（P/B）比值人群具有更好的减重效果[6]。 3、精准营养减重3层级：量身定制饮食干预方案 （1）分层营养层面：考虑传统的年龄、性别等因素； （2）个体化层面：根据个体的人体测量、生化代谢数据、身体活动等营养状况表型信息给予营养建议； （3）基因营养层面：根据个体不同基因对食物产生不同反应等信息给予营养建议。 精准营养方案可通过结合饮食习惯、食物行为、身体活动、营养基因组学、代谢组学、微生物、深度表型等方面综合考虑的精准营养罗盘指导实施（图6）。
4、肥胖症的医学营养减重规范化流程及临床实践示例，见图7和图8。
五 小结 食物并不能完全代替药物治疗临床疾病，但可以改善代谢状况。食品/营养干预已被纳入医疗保健体系，在医疗保健系统内实施的营养干预可能有助于改善健康状况、降低医疗保健的成本，有望在肥胖及相关疾病预防、管理和治疗方面发挥重要作用。 专家简介
陈伟 中国医学科学院北京协和医院 临床营养科主任医师，教授 博士生导师，博士后导师 中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员 中国营养学会临床营养分会主任委员 中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会主任委员 中国医师协会营养医师专业委员会总干事 参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖5项。发表学术论文120余篇，第一作者及通讯作者SCI收录44篇，主持撰写专业及科普书籍40部。 致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，主导人工营养支持的实施全过程以及肥胖相关慢性疾病、糖尿病等营养干预。在行业内编写基于医学减重、糖尿病的循证指南和专家共识多部，掌握国际前沿的技术。在国内率先开发医学营养减重体系、家庭营养支持、临床营养诊断的教育和培训工作。 参考文献： （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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