【科普文章-Addison病（二）】21羟化酶抗体检测辅助自身免疫性Addison病和自身免疫性POI的诊断

编者按

在上篇文章中，向大家介绍了原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison）的临床表现和诊断方法（文章详情，请点击此处）。下面我们主要介绍21-羟化酶(21-OH)抗体检测的临床意义。

01 Addison病患者的病因学筛查

21-OH抗体检测是Addison病病因学检查的首选项目^[1]。欧洲^[1]、美国^[2]、法国^[3]、意大利^[4]等多个国家内分泌协会发布的诊治共识或指南中均推荐21-OH抗体检测。美国内分泌协会^[2]建议所有年龄大于6个月的Addison病患者需接受21-OH抗体检测，以此判断病因是否来自自身免疫。

图1 美国内分泌协会诊治指南

（上：原图，下：译文）

法国内分泌协会^[3]同时建议：如自身免疫因素得到确认（21-OH抗体阳性），临床症状表明可能存在其他自身免疫疾病时，建议随后检测APS 1型相关标志物。

02  自身免疫性Addison病(AAD)的早期预警

AAD的自然病史分为5个阶段^{[4, 5]}（Stage 0-Stage4）。

临床前期（Stage 0）：肾上腺功能正常，潜在的AAD。

• Stage 0：促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验结果正常，肾上腺皮质抗体(ACA)或21-OH 抗体阳性。

亚临床期（Stage 1-3）：肾上腺功能开始出现损伤，但尚未出现临床症状。

• Stage 1：肾素上升，醛固酮水平正常或偏低，ACTH和基础皮质醇水平正常。（APS 1型患者肾上腺损伤的“进展不可逆阶段”。）

• Stage 2：ACTH水平正常，ACTH刺激后皮质醇分泌无响应或响应低，且皮质醇峰值水平下降。（非APS 1型患者表现为肾上腺损伤的“进展不可逆阶段”。）

• Stage 3：基础ACTH升高，基础皮质醇水平正常或降低。

临床期（Stage 4）：肾上腺功能损伤累积到一定程度，开始出现临床症状。

• Stage 4：基础ACTH大幅升高，基础皮质醇大幅下降，开始出现临床表现。

图2 自身免疫性Addison病不同阶段

（上：原图，下：译文）

2018年Jacopo Manso等报道亚临床期病例一例^[5]:

19岁女性，患桥本甲状腺炎合并甲减，药物维持正常TSH水平。

• 既往史：4岁曾患幼年特发性关节炎，接受糖皮质激素治疗

• 家族史：白癜风和桥本甲状腺炎

->考虑病史后在患者没有任何临床表现时推荐其接受自身抗体检测筛查。

 免疫学筛查结果：

• 肾上腺皮质抗体（ACA）>1:40（正常值<1:2)，球状带、束状带、网状带三层均累及）。

• 21-OH 抗体>5000 IU/ml (正常值<1 IU/ml)。

• 未检测出壁细胞、内因子、GAD、ICA、P450scc、17-羟化酶、色氨酸羟化酶、转谷氨酰胺酶、芳香L-氨基酸脱羧酶的自身抗体。

生化结果显示：

• 血钾血钠、肾素、清晨皮质醇均正常；

• 促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验结果异常，12天后复查仍异常：

  清晨ACTH第60分钟未见足量皮质醇分泌（359 nmol/L）

  清晨ACTH水平异常(第一次检测为676 ng/L，12天后复查为1090 ng/L)

       结合患者的免疫学自身抗体筛查结果和实验室生化结果，患者呈现了ACA/21-OH抗体双阳，且ACTH兴奋试验结果异常，提示肾上腺皮质开始出现损伤，属于AAD的亚临床前期表现，从而确诊了AAD。

再回顾患者的个人病史和家族病史，推断该患者很可能是一例APS 1型患者。同时得出一个结论：推荐有自身免疫性疾病家族史和个人病史的患者（或APS 1 型患者）进行21-OH 抗体筛查，排除AAD。

03 早发性卵巢功能不全（POI）患者的病因筛查

Marca等^[6]对Addison和/或POI患者检查了以下类固醇生成酶自身抗体：

注：

类固醇生成酶自身抗体	注释
21-OH Ab	肾上腺自身抗体
StCA	类固醇细胞自身抗体(卵巢自身抗体)
17α-OH Ab	17α-OH，StCA识别抗原之一
P450scc Ab	P450sccAb，StCA识别抗原之一
3βHSD Ab	新靶标

检测结果显示：

21-OH抗体对自身免疫性Addison病（AAD）相关的POI的敏感度最高，与其他卵巢自身抗体相比，具有更高的检测优先度。

结合2016年欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）发布的指南：21-OH抗体已被列为POI的诊断标志物之一^[7]：

1. POI患者病因不明或者怀疑有免疫紊乱时，应考虑筛查21-OH抗体（或肾上腺自身抗体（ACA））。

2. 若POI患者的ACA/21-OH抗体检测结果呈阳性，建议转内分泌科室，检查肾上腺功能，排除Addison病。

结论：21-OH抗体检测可以辅助自身免疫性POI患者的诊断。

21-羟化酶抗体检测的临床意义：

一、用于自身免疫性Addison病的诊断

应用人群：

• 原发性肾上腺皮质功能减退（PAI）患者

• 早发性卵巢功能不全（POI）患者

• 一些病因不明且反复发作甚至出现肾上腺危象的患者（后续介绍）

•  不明原因的反复低血糖患者

• 心包炎（伴有或不伴有心肌炎）患者，尤其是实际症状重于预期程度时

二、用于高危人群自身免疫性Addison病的风险筛查

应用人群：

• 有家族和/或个人自身免疫性疾病病史的患者

三、用于自身免疫性POI患者的诊断

参考文献：（上下滑动查看全部）

1.Husebye, E.S., et al., Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med, 2014. 275(2): p. 104-15.

2.Bornstein S R , Bruno A , Wiebke A , et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].  The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016(2):2.

3.SFE/SFEDP adrenal insufficiency French consensus: Introduction and handbook[J]. Ann Endocrinol, 2018, 79(1):1-22.

4.Betterle, C., F. Presotto, and J. Furmaniak, Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of Addison's disease in adults. J Endocrinol Invest, 2019. 42(12): p. 1407-1433.

5.Manso J, Pezzani R, Scarpa R, Gallo N, Betterle C. The natural history of autoimmune Addison's disease with a non-classical presentation: a case report and review of literature. Clin Chem Lab Med. 2018 May 4;56(6):896-900.

6.La Marca, A., et al., Primary ovarian insufficiency: autoimmune causes. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2010. 22(4): p. 277-282.

7.European Society for Human, R., et al., ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod, 2016. 31(5): p. 926-37.