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在美国，掌骨骨折的发病率为每 10 万人年 13.7 例，占所有手部骨折的 33%（Nakashian 等人，2012 年）。人口分布呈双峰型，受伤者多为青壮年男性（De Jonge 等人，1994 年）。老年妇女的受伤比例位居第二。不同年龄组的受伤方式通常是可以预测的：儿童和青壮年经常因故意接触和体育活动而受伤；中年体力劳动者容易受到与工作相关的伤害；老年患者可能在机动车事故或跌倒时受伤（Nakashian 等人，2012 年）。在本文中，我们将介绍常见的掌骨骨折模式，重点是诊断、治疗方案和当前手术固定的趋势。 诊断 患者通常表现为骨折部位疼痛、手背肿胀和活动受限。骨折的位置和特征可导致指关节错位、剪刀状、畸形和活动受限。高能量损伤更为复杂，可能造成软组织创伤，包括神经血管损伤、并发骨折以及开放性骨折的感染风险。高质量的 X 光片是诊断不可或缺的。大多数骨折可通过前后（AP）或后正位（PA）、半正位和侧位进行诊断。影像定位不准确会导致骨折漏诊或误诊（Tuncer 等人，2011 年）。侧位片上，舟骨远端极点与豌豆骨重叠。标准正位片通常被称为罗伯茨位。半旋前位（或斜位）通过让手自然状态下靠在尺骨边缘，然后使手腕旋前40到45度来获得。其他视图，包括Brewerton's和Bett's，可用于识别特定骨折（Bloom和Hammert，2014）。 非拇指掌骨骨折 掌骨头骨折的描述性分类包括 Salter-Harris III（儿童）、韧带撕脱、多部分和粉碎性骨折、掌骨颈扩展骨折（如拳击手骨折）和压缩性骨折（McElfresh 和 Dobyns，1983 年）。对脱位病例的治疗包括稳定的内固定，主要是通过背侧入路。由于钢板有并发症的风险，一般首选螺钉和 Kirschner 针（K 针）（Boeckstyns，2020 年）。这些骨折的主要长期并发症是僵硬。撕脱骨折的治疗取决于骨折片移位的程度和关节的稳定性。 掌骨颈骨折很常见，通常涉及第四和第五掌骨。我们通常说的“拳击手骨折”涉及的是第五掌骨颈，该骨折多见于斗殴和冲撞坚固物体受伤后，在训练有素的拳击手中较少见。由于颈部的背侧撞击和掌侧粉碎，以及掌指关节（MCP）掌侧肌肉的牵拉，常常会出现背侧成角。采用 Jahss 手法进行复位，即屈曲指间关节，对卷曲的手指施加压力，将头部推向背侧，同时对掌骨轴施加背侧反压力（Jahss，1938 年；Wong 和 Higgins，2017 年）。大多数颈部骨折可以避免手术治疗，可根据情况使用手法复位（图1）。对于背侧成角小于30度且无旋转错位的病例，我们通常会使用绷带和活动支具，并鼓励活动以防止僵硬。这些骨折可接受的背侧成角程度因人而异，也因患者的职业等因素而异。一般来说，食指和中指的可接受角度小于 15°，无名指在 20°至 40°之间，小指可达 60°。在这种情况下，必须告知患者，虽然功能是可以接受的，但很可能会出现 指关节 的外观损失，而且有可能出现掌骨颈背侧和掌骨头突出（Boeckstyns，2020 年）。手术固定的其他适应症包括旋转不良或闭合复位后对位不良。值得注意的是，颈部5°的旋转可导致屈曲时指尖重叠1.5厘米。
图 1：（a-c）用于暂时固定掌骨非移位骨折的功能性支架的临床图像。注意支架可保持掌指关节的屈曲。 手术治疗方案包括闭合复位加经皮钉固定、闭合复位加内固定（通过髓内[IM]螺钉）以及开放复位加经皮钉固定或内固定。掌骨颈骨折（尤其是第五掌骨）的错位很少导致明显的残疾。不过，如果功能受损，可能需要进行截骨和固定（Khan 和 Giddins，2015 年）。最终，微创方法是首选，因为切开复位会增加软组织瘢痕和MCP关节僵硬的风险（Boeckstyns, 2021）。“花束钉”最初由Foucher在1995年描述为一种允许早期活动的“封闭”骨固定方法（Foucher, 1995）（图2）。现代报告描述了这种技术的令人满意的结果（Aita等人，2021; Esteban-Feliu, 2021）。
图 2：（a） 因枪击造成的第五掌骨粉碎性移位骨折的术前照片。（b）闭合复位和经皮穿刺固定后的术中透视图；（c、d）术后 3 周和 23 周的 X 光片，显示骨折愈合情况良好，骨质对位情况令人满意。 由于掌骨间韧带的支撑，掌骨轴向骨折通常比较稳定。骨干骨折的形态通常为横向、斜向（包括螺旋形）或粉碎性骨折。大多数轴向骨折可通过非手术治疗，无论是否进行手法复位。与颈部骨折类似，这些骨折也可接受一定程度的顶背成角。由于尺侧腕掌关节的活动度增加，从桡侧到尺侧的可容忍成角也会增加。尽管文献中关于畸形程度的具体描述各不相同，但通常认为，食指和中指背侧屈曲不超过10°，环指不超过20°，小指不超过30°都是可以接受的。手指缩短导致外观上失去“指关节”，但通常并不引起功能障碍。干预这些骨折的指征包括前面描述过的成角、导致伸展功能障碍的骨短缩、以及旋转不良或对合不良。其他相对适应证可能还包括多发性骨折，因为它们可能破坏了掌间韧带的稳定性，还有开放性骨折（图3）。
图3（a，b）第二、三掌骨干骨折术前影像学检查。（c）骨水泥间隔器和诱导膜的术中图像以及（d）根据术前设计的形状植入掌骨干缺损处的髂骨瓣移植。（e）第三掌骨干内固定术后第一阶段及第二掌骨干Masquelet技术后的K针放置情况。（f）第二掌骨干髂骨瓣移植及顺滑内固定后的最终术后影像学检查，以及（g，h）最终随访时的临床照片，显示主动关节活动范围（AROM）。IM：髓内 闭合复位与固定是一种合适的治疗许多干端骨折。对于闭合复位良好但复位维持不良的病例，可能需要经皮钉固定。本文描述了不同的钉固定技术，包括交叉钉、内固定钉和横向钉，它们可以跨越多个掌骨头以保持长度。针的放置，特别是对于第三和第四掌骨骨折，一旦开始治疗，可能会导致与伸肌腱滑动。内固定也可以在闭合复位后使用IM螺钉置入。在尝试闭合复位后无法复位的骨折通常需要切开复位。它也适用于开放性骨折、多发骨折和固定不能提供稳定性的骨折。开放复位可以与经皮钉固定或内固定相结合。内固定选项包括髓内螺钉、间断骨折螺钉（特别是在斜面骨折中）和板钉（图4）。如果植入了植入物，应该尝试关闭背侧骨膜以防止伸展肌腱粘连和瘢痕。最近的文献表明，人们越来越少使用板和螺钉固定，因为已经报道了许多并发症（Facca et al., 2010; Tang et al., 2015）。
图 4：（a、b）第三掌骨粉碎性骨折的术前 X 光片。（c、d）术中透视图，显示长度测量和锁定髓内。（e、f）术后 6 个月的X光片和（g、h）临床图像。 第二至第五掌骨基底的骨折并不常见，与掌骨头的骨折类似，当发生骨折时，多为关节内骨折。由于腕掌韧带和掌间韧带的支撑，这些骨折在很大程度上是稳定的。然而，稳定性在从桡侧到尺侧的方向上有所下降，第四和第五腕掌关节的运动量大于第二和第三腕掌关节（El-Shennawy 等人，2001 年）。肌腱附着点，包括桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌，可以是稳定或移位的力量。第二和第三掌骨是手部的中心支柱，通过腕掌关节处的骨性关节和韧带附着物固定。由于第二和第三掌骨在手掌中的位置基本固定，因此在承受高能量负荷时会因顺应性不足而发生骨折。最常见的机制是强制腕部屈曲和肘部伸展（例如挥拳）。这些骨折的治疗取决于移位的程度、关节的一致性以及相对于肌腱附着的解剖位置。手术治疗可分别恢复桡骨长伸肌和桡骨短伸肌在第二和第三基底骨折处的附着。有关第四掌骨基底孤立骨折的文献报道很少。这是由于其与钩状骨（有时也与头状骨）的骨关节的稳定性，对称的掌侧和背侧腕关节和掌间韧带，以及与邻近的第三和第五掌骨基部的关节。第四掌骨基部独特的一点是，骨折后没有肌肉牵拉的力量。 第五掌骨基底骨折从机械学角度类似于第一掌骨基底的Bennett骨折。因此，它们经常被称为“反向Bennett”或“婴儿Bennett”骨折。桡骨远端骨折的治疗非常多样化，没有文献上的共识。桡骨远端骨折的病理生理机制是，桡骨外展肌对桡骨远端基底的变形力引起近端和尺侧移位。通常桡骨桡侧腹面仍保持着与第四掌骨的掌间韧带的对齐。常见的手术指征是修复腕掌关节面。粉碎和旋转畸形可能是手术治疗的适应症。无论采取何种干预措施，约有 40% 的患者可能会出现慢性疼痛（Kjaer-Petersen 等人，1992 年）。 拇指掌骨骨折 掌骨拇指头骨折很少见，因为通过骨骼的纵向力通常会在掌骨轴和基底部吸收。这些骨折通常为关节内骨折，如果发生移位，则需要切开复位和内固定。 拇指掌骨骨折通常发生在近端干骺交界处。这些关节外骨折通常被称为“基底外骨折”。近端的拇长展肌牵拉和远端的拇指内收肌、拇短展肌和拇短屈肌牵拉产生背侧成角。从而使远端节段内收和屈曲。由于拇指掌骨作为鞍状关节可在三个平面上运动，因此与其他关节相比，拇指掌骨可接受更大的位移和旋转。然而，手术干预通常适用于成角度超过20°至30°的情况，因为这种畸形可能会导致大多角骨掌骨关节代偿性过伸（Huang和Fernandez，2010年）。外科医生的经验和骨折形态的特点将指导患者在保守治疗和手术治疗之间做出选择，并选择手术治疗中的固定方法。 拇指基底骨折通常涉及大多角骨掌骨关节的骨折脱位。当屈曲的拇指掌骨受到轴向负荷时，就会发生此类损伤。有两个常见的定义：Bennett骨折 和 'Rolando骨折（Bennett，1886 年；Rolando，1996 年）。Bennett骨折是一种关节内骨折拇指掌骨基部半脱位，由单个掌骨尺侧骨折碎片组成（Bennett, 1886）。虽然掌侧斜韧带固定了Bennett碎片，但由于拇长外展肌和拇内收肌的牵拉，掌骨的其余部分在近端、背侧和桡侧发生移位。这些骨折的治疗通常包括闭合复位和经皮固定，目的是恢复关节一致性。虽然有多种方法可以放置k 针，但对骨折的固定不需要固定Bennett骨折段（图5）。如果闭合手法无法使髋关节复位，则必须进行开放复位。综合结果表明，与非手术治疗相比，手术治疗能更好地缓解疼痛，但并发症风险更高（Edwards 和 Giddins，2017 年）。假性bennett或Winterstein骨折没有关节延伸，通常稳定，不需要手术治疗。Rolando骨折是指拇指掌骨基部骨折，关节内呈“T”形或“Y”形（Rolando, 1996）。它最常用于描述任何粉碎性关节内骨折的拇指掌骨基部。治疗指征和技术与Bennett骨折类型相似。典型的 'T 型或 'Y 型骨折通常更适合闭合复位和经皮固定。然而，高度粉碎性骨折很可能需要切开复位，以恢复大多角骨掌骨关节的关节一致性。
图 5：（a）第一掌骨基部关节骨折的术中透视。（b）通过拇指内收和外展进行闭合复位，并用 K 针将掌骨固定在大多角骨上，以稳定关节；（c、d）拆线后 2 周和 5 个月的术后 X 光片，显示骨折愈合情况和第一腕掌关节的中心位置。 当骨折稳定时，可以通过保守疗法成功处理。在骨折不稳定、掌骨缩短或成角超过30°的情况下，有几种手术固定方法可供选择，包括使用锁定钢板 (LP)、开放式螺钉固定、经皮K针固定和张力带固定。我们认为位移骨折是那些被认为不稳定、缩短或角度超过30°的骨折（图6）。
图 6.拇指掌骨基底部关节外骨折的典型背侧成角是由于拇长肌外展（APL）牵拉了近端碎片，而腕部固有肌肉组织（拇长肌内收（AP）和拇长肌外屈（FPB））牵拉了远端碎片。这种畸形导致掌骨高度丧失、内收错位和第一蹼间隙变窄。 通过 3.5 - 5 厘米（平均 42 毫米；范围 34 - 51 毫米）纵向皮肤切口进行长钢板固定，骨折都使用了带锁定螺钉的 6 孔或7 孔 2.4 毫米锁定加压钢板（图 7A-B-C-D）（Extremifix Cannulated Screw System; OsteoMed, Dallas, Texas）。
图 7：（a）术前侧位片和（b）矢状位片，以及（c）三维（3-D）重建 CT 图像，显示拇指掌骨短斜上骨折。（d）术后侧位X光片显示7孔2.4毫米锁定加压钢板。 背板以骨折顶点为中心，骨折两侧各用至少三颗螺钉固定（图 8A-B-C）。术后第一周使用软绷带，在此期间都要进行主动活动范围（ROM）和被动辅助运动，并用手进行日常活动。三到四周后（平均 29 天；21-38 天不等），患者可以进行不受限制的活动。
图 8：（a）术前侧位片和（b）三维重建 CT 图像，显示拇指掌骨外基底斜行骨折。（c）术后侧位X光片，显示7孔2.4毫米锁定加压钢板。 为了减少这些主要并发症，使用逆行髓内空心无头螺钉（RICHS）固定不稳定的掌骨关节外骨折（图 9A-B-C）。这种固定方法也类似于之前描述的用于近节指骨基底部关节外骨折的 轴向支撑 手术（图 10A-B-C-D）。微创RICHS固定采用0.5 - 1cm（平均6mm；范围：4 ~ 7mm）横切口或纵切口。所有骨折均使用4.0 mm直径螺钉（图11A-B） （FootMotion空心无头螺钉，Newclip Technics, Haute Goulaine，法国）。
图 9 手术技术。(左图) 5.拇指基底复位手法，应在骨折处（用拇指尖）挤压，并使用导针像操纵杆一样控制远端碎片。（中间）复位后通过一根穿过掌骨的导丝实现临时稳定，然后插入直径为4.0毫米、比掌骨全长短5毫米的套管无头螺钉。（右图） 髓管内的螺钉作为内部支柱支撑骨底部。
图 10：（左上）术前侧位片和（右上）矢状位片，以及（左下）三维重建 CT 图像，显示拇指掌骨短斜上骨折。（右下）术后侧位X光片，显示用直径4.0毫米的无头髓内螺钉逆行固定骨折。
图 11：（左）术后侧位片和（右）冠状片，显示用直径 4.0 毫米的无头髓内螺钉逆行固定骨折。
图 12.术后矢状位X光片，显示逆行髓内插管无头螺钉固定术后拇指掌骨头部被直径为4.0毫米的螺钉损坏的区域。 治疗原则 大多数轻度畸形的掌骨骨折均采用非手术治疗，临床效果令人满意（Boeckstyns,2021）。近年来，非手术治疗的适应症不断扩大，越来越多的骨折患者接受保守治疗，如第五掌骨基底部关节外骨折（Hussain 等人，2020 年；Wormald 等人，2019 年）。对于非手术治疗的所有掌骨骨折，通常会使用绑带或夹板进行固定，并开始早期活动（Kollitz 等人，2014 年；Sletten 等人，2013 年；Strub 等人，2010 年）。临床愈合和稳定性往往早于影像学结合。 外固定器 外固定器在手部并不常用，但在节段性骨缺损和/或大面积软组织损伤的情况下，可以起到稳定掌骨骨折的作用。这些装置通常用作最终治疗的桥梁（如在植骨和内固定之前）。这种固定方法的缺点包括针道感染和骨髓炎、过度牵引、神经血管损伤、松动以及拔出后针孔部位发生骨折。经皮固定。经皮闭合固定或切开复位仍然是常用的手术固定方法。k针固定是一种最小微创选择，可为外科医生提供灵活的稳定模式，并最大限度地减少对正常软组织的损伤。然而，与螺钉、钢板和髓内钉获得的更稳定的固定相比，克氏针失去稳定性的风险更大。 拉力螺钉 对于特殊骨折，尤其是长斜形骨折，可选择使用拉力螺钉。一般来说，如果骨折长度大于骨宽度的 2.5 倍，可以考虑使用拉力螺钉。这种固定方法比 K针具有更高的稳定性，而且不需要像放置钢板和螺钉那样剥离软组织。 钢板固定 掌骨骨折最稳定的固定方式是钢板固定。然而，为了暴露骨折，需要进行更广泛的剥离，这可能会导致术后僵硬度增加。在粉碎性移位骨折中，钢板和螺钉结构可能是内固定的最佳选择。在有明显缺损的情况下，钢板可以保持掌骨长度。通常选择外侧钢板放置以避免干扰伸肌腱。最近的研究结果详细描述了令人满意的功能，尽管并发症的发生率是可变的（Baumgartner et al.， 2021;Katayama等人，2020）。钢板块突出是僵硬运动能力降低的一个因素。随着植入物的创新，钢板已经进化到更贴合的解剖形态（Baumgartner et al.， 2021）。 髓内固定 髓内螺钉固定因其微创方法和越来越多的证据表明其效果良好而越来越受欢迎（Beck等人，2019年；Galbraith等人，2022年；Vannabouathong等人，2020年）。最近一项关于掌骨颈骨折的系统综述报道，与保守治疗和逆行内固定相比，顺行内固定能更好地减轻疼痛和改善功能（Vannabouathong等，2020）。然而，逆行 IM 螺钉固定可能会增加植入物移位和神经并发症的风险。逆行插入是一种新技术，据报道效果良好。在掌骨头骨折中，远端碎片的大小可能对使用 IM 螺钉进行前向固定造成问题（Doarn 等人，2015 年；Morway 等人，2021 年）。逆行插入能更牢固地固定远端碎片，一些外科医生认为这是一种更简单的技术。与早期的弹性钉相比，锁定的IM钉具有更高的固定稳定性（Ghazala et al.，2018;Orbay, 2005）。这些装置有螺纹和光滑两种选择，采用微创方法。交锁螺钉可提供抗旋转和稳固的多平面支撑（图 13）。对于不稳定的长斜形或螺旋形骨折以及近端或远端较短的骨折，最好使用光滑锁定钉。
图 13：（a、b）第二和第三掌骨不稳定螺旋形骨折的术前 X 光片；（c、d）使用锁定平滑髓内钉固定后的术后 X 光片 参考文献： 1.Metacarpal fractures DOI:10.1177/17531934231184119 2.Minimally Invasive Fixation of Fractures of the Phalanges and Metacarpals With Intramedullary Cannulated Headless Compression Screws http://dx./10.1016/j.jhsa.2014.11.023 3.Antegrade Intramedullary Screws in Metacarpal Fractures of Pediatric Patients https:///10.1016/j.jhsg.2023.06.001 4.Intramedullary Crossed K-wire Fixation for the Hand Fractures is a Useful Treatment Modality: A Prospective Observational Study Doi：10.5005/jp-journals-10080-1556 5.Locking plate versus retrograde intramedullary headless compression screw for unstable extra-articular metacarpal base fractures of the thumb https:///10.1016/j.injury.2023.110891 6.Intramedullary Screw Fixation Comprehensive Technique Guide for Metacarpal and Phalanx Fractures: Pearls and Pitfalls DOI: 10.1097/GOX.0000000000003895 7.Functional and Radiological Outcomes of Miniature Plate Osteosynthesis in Metacarpal and Phalangeal Fractures of Hand: A Prospective Study DOI: 10.7759/cureus.58759 8.Intramedullary screw fixation of metacarpal and phalangeal fractures – A systematic review of 837 patients https:///10.1016/j.hansur.2021.04.009 9.Low Rate of Complications Following Intramedullary Headless Compression Screw Fixation of Metacarpal Fractures https:///10.1177/1558944719836214 10.Comparison of Intramedullary Screw Fixation, Plating, and K-Wires for Metacarpal Fracture Fixation: A Meta-Analysis https:///10.1177/15589447241232094 11.Expanding the applications of intramedullary cannulated screw fixation in the hand https:///10.1016/j.bjps.2023.02.008 投稿微信：17611707166 |
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