瘿瘤（甲状腺结节）医案

    女，43岁，于3月19日初诊。主诉：发现甲状腺双叶结节1月余。患者1个月前体检发现甲状腺双叶结节(右叶0.6cm×0.4cm，左叶0.3cm×0.2cm，边界清)，查甲状腺功能及甲状腺抗体未见异常，但患者焦虑不安，遂来就诊。症见：咽部不适，有异物感，咯不出咽不下。平素畏寒，纳眠差，入睡困难，易醒，二便调。月经周期规律，量可，色暗红，有血块，伴有腰酸，经前头痛，以前额为主。舌黯红瘀色，苔薄白，脉沉细。

   西医诊为甲状腺结节。

   中医诊为瘿瘤。

   辨为病在肝脾肾。

   证属气阴两虚、气滞血瘀挟痰。

   治宜疏肝健脾为主，滋肾养阴为辅以治其本，祛瘀化痰散结以治其标。以半夏厚朴汤合血府逐瘀汤加减。

    处方：清半夏9g，茯苓15g，苏叶10g，党参15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，玄参20g.生地黄30g，川芎10g，柴胡10g，枳实10g，莪术15g，桔梗15g，川牛膝30g，生甘草10g。28剂，日1剂，水煎分2次服。

     4月16日二诊：服上药后，患者睡眠明显改善。咽部仍有异物感，有痰，大便偏稀，矢气较重。月经期腰及小腹部沉重感。舌黯红苔薄白，脉沉细。

    上方去赤芍、桃仁、生地黄，加熟地黄30g、炒白芍15g、醋香附12g。28剂，日1剂，水煎服。

    5月14日三诊：患者咽部异物感和腰部沉重感基本消失，未诉其他不适，纳眠可，二便调。舌黯红，苔薄白，脉沉细。超声复查甲状腺结节已完全消失。

    上方去红花，加厚朴10g。继予28剂以巩固疗效，并嘱患者畅情志，以除病源。

   按：甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病，近年来发病率呈明显上升趋势。随着超声检查技术的提升，临床上甲状腺结节的B超检出率高达19%~67%。中医学虽无甲状腺结节病名，但历代诸多医书对该病有着丰富的记载，将其归属“瘿病”“瘿瘤”等范畴，中医药治疗具有独特优势。

    甲状腺结本案患者平素焦虑，情志不畅，则气机逆乱，清代唐容川谓：“气结则血凝”“气结则血滞”。从脏腑论，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若肝气横逆犯脾，脾失健运则痰生，痰瘀互结于甲状腺则成结节。本案患者虽甲状腺结节不大，但以咽部不适，有异物感为主要症状，考虑此为梅核气，结合舌脉，以痰气瘀交阻为病，因而方选半夏厚朴汤合血府逐瘀汤加减，取其行气散结、活血化痰之功，诚如《金匮要略》所载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。临床在组方上以疏肝化瘀为主，健脾化痰散结为辅，并重用玄参、生地黄佐以滋肾以助肝脾。纵观患者整个疗程，先后以柴胡、炒白芍、醋香附等疏肝柔肝，茯苓、半夏、党参等健脾益气化痰，生地黄、熟地黄以滋肾养阴，并以活血化瘀、化痰散结贯穿治疗始终，肝脾肾三脏同调，有主有次，不拘于一脏，如此气顺瘀化痰消瘿散，取得良效。小结甲状腺结节“肝脾肾三脏同调”的治疗理念是临床多年临床经验总结，是在总结多年临床经验的基础上，结合现代医学对该病的研究成果的归纳分析，在中医脏腑相关理论指导下升华形成的符合甲状腺结节病变规律的治疗原则。临床认为，甲状腺结节发病过程中肝气郁结、气滞血瘀是首要的致病因素；而肝旺乘脾或肝虚脾侮致使脾运不利，显滞成痰，痰瘀互结于颈前是其至关重要的病机；开郁日久化热，暗耗肾水；肝失疏泄、脾失健运和痰瘀互结又均可影响肾的气化，从而最终导致肝脾肾三脏同病。故该病的“肝脾肾三脏同调”，应以调肝周脾、化瘀消痰散结为主，调肾固本、平衡三脏关系为辅。这种治疗思路，瞄准了该病的临床特点和基本病机，具有很好的临床指导意义。