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近日，我院检验科微生物室在日常工作中，发现了一例少见的诺卡菌感染病例。后经与临床沟通，该患者确诊为诺卡菌感染。经过有效治疗，患者已痊愈出院。 到底什么是诺卡菌，接下来小编将带大家揭开它神秘的面纱： 神秘的诺卡菌 
诺卡菌
诺卡菌属于分枝杆菌目诺卡菌科诺卡菌属，是专性需氧、革兰阳性、弱抗酸性丝状菌。诺卡菌属菌种可达100余种，广泛存在于土壤、腐烂的植物、动物排泄物、空气、江河湖泊、游泳池等自然环境中，参与有机物质的腐败。我国主要以星形诺卡菌、巴西诺卡菌为主，星形诺卡菌自病房空气和尘埃中均可分离到。不同国家的主要致病菌株也不同。诺卡菌科多年来因为它们分支成细丝，错误地认为菌丝，而错误地分类为真菌。菌丝是真菌胚芽管的延伸，是真菌特有的特征。根据其细胞壁成分，特别是其胞膜脂质和肤聚糖组成，原核的放线菌是无可争辩的需氧细菌。 诺卡菌病为诺卡菌引起的一种人兽共患的传染病，多数为亚急性或慢性化脓性，少数为肉芽肿性疾病。可侵袭皮肤和内脏，以肺部和中枢神经系统较常见。本病已被认为是晚期艾滋病患者的一种机会性感染。诺卡菌病是一种由土壤传播的需氧放线菌引起的局部或播散性感染，最常通过呼吸道传入。人类的肺部感染可能是自限性的、短暂的或亚临床的可能进展为急性、亚急性或慢性过程，类似于结核或真菌感染或恶性肿瘤。 高风险人群 诺卡菌不是人体正常菌群，不呈现'内源性感染'。为条件致病菌，2/3患者为免疫功能低下者。 免疫功能受损人群 (1) 长期接受免疫抑制剂、糖皮质激素、肿瘤放化疗、广谱抗生素等医源性因素； (2) 实体器官或造血干细胞移植后，注射吸毒； (3) 基础病：糖尿病、艾滋病、SLE、结核病、慢性肝病、慢性肾病、COPD、饮酒、低蛋白血症、恶性肿瘤患者等。 免疫功能正常人群 (1) 高龄； (2) 肺部结构变化； (3) 感染性职业暴露。 诺卡菌的感染方式 1．呼吸道 吸入诺卡菌孢子或断裂的菌丝片段是最常见的感染方式，约75％的诺卡菌病有肺部病变。 2．外伤感染 经皮肤创口侵入引起感染，如车祸外伤所致开放性骨折、开放性手术、破损的皮肤等。可播散引起中枢神经系统、皮肤、眼部等诺卡菌病。 3．其他 医源性因素，尤其是免疫抑制状态的人群，如系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤、艾滋病、长期或频繁使用类固醇、抑制细胞免疫的药物者。 诺卡菌病有哪些？ 诺卡菌病常通过呼吸道侵入，是最常见受累部位，临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。肺部体征及影像学表现均无特异性。几乎可播散到全身各器官，尤其是中神经系统， 即使给予适当的治疗，仍易复发或进展。 肺诺卡菌病 常通过呼吸道侵入，是最常见受累部位，临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。肺诺卡菌病的影像学表现多样，最常见为新发空洞和实变灶。 皮肤诺卡菌病 主要由病原菌经受伤皮肤进入或经血行播散引起，多发于免疫功能正常者，亦可发生于免疫功能受损者，如器官移植、自身免疫性疾病等。分为原发性和继发性。在创口部位出现溃疡性斑块后，可经淋巴管扩散，形成淋巴管炎和沿淋巴管走形的皮下红斑结节，破溃后可有脓液、硫磺样颗粒排出，伴深部淋巴结肿大。 眼部诺卡菌病 免疫功能正常人群常经眼部创伤侵入引起，免疫功能低下者可由血流播散引起。可导致脉络膜炎、角膜炎、视网膜脓肿以及视网膜脱落等疾病，严重时可致失明。临床表现为视力下降、畏光、疼痛、眼睑痉挛及肿胀等。 中枢神经系统诺卡菌病 多由肺部感染后经由血液播散至脑，脑脓肿是其最常见表现。临床表现为头痛、恶心、呕吐、癫痴等，少数也可迅速进展至昏迷、脑病。需与颅内结核及脑肿瘤等疾病鉴别。影像学可表现为头颅磁共振成像可见多发异常信号和环状强化。 播散性诺卡菌病 当诺卡菌感染累及非相邻的2个器官或同时累及中枢神经系统时即可诊断为播散性诺卡菌病。主要经血流播散至其他器官或由肺诺卡菌病侵及胸膜、心包、纵隔和腔静脉，最常见播散器官为脑。免疫缺陷的患者更易出现播散，临床表现无特异性，预后较差，死亡率高。 如何诊断诺卡菌病？ 1. 提高警惕：有肺、脑、皮肤迁延或慢性炎症而病原体不明者。 2. 抽丝剥茧：在临床和影像学缺乏特异性，易与基础病重叠难辨。 3. 病原学证据是诊断的关键：肉眼观察＋传统检测＋新技术： (1) 肉眼观察：'硫磺样颗粒'。 (2) 涂片＋培养：初代生长缓慢，一般至少培养72小时。菌落难挑起或移动。血液、肺泡灌洗液、脓液、组织液、分泌物等。 (3) 分子生物学：基因测序／MLSA／质谱、PCR/gPCR/PCR-RELP／等温扩增技术／RELP/RAPP／脉冲场凝胶电泳。 (4) 病理学：常规染色、抗酸染色、银染。 (5) 免疫学：抗原抗体检测。 诺卡菌病的治疗 1．治疗方案：依照疾病严重程度、患者免疫状态、菌株感染部位、菌药敏结果选择。 2．药物选择：抗感染治疗应遵循规范、足量、足疗程原则。磺胺类药物是目前公认的诺卡菌感染一线治疗。此外，多项研究显示临床分离的诺卡菌对阿米卡星、亚胺培南和利奈唑胺的总体耐药率低，因此亦可作为诺卡菌初始经验治疗的首选药物。 3. 抗感染疗程：免疫功能正常且无严重并发症患者建议治疗至少3个月，免疫功能低下患者或有严重并发症患者建议治疗至少6个月，脓肿严重时，需要切开、引流、清创、移植等治疗措施。 预后 [1]叶涛,杨杰,黎小香.诺卡菌病的诊治进展[J].内科, 2023, 18(2):158-160. [2]The Complexities of Nocardia Taxonomy and Identification.Conville PS, et al. J Clin Microbiol. 2017. PMID: 29118169 [3] Updated Review on Nocardia Species: 2006-2021.Traxler RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2022. PMID: 36314911 Microbiol. 2017. PMID: 29118169 [4]The Complexities of Nocardia Taxonomy and Identification.Conville PS, et al. J Clin Microbiol. 2017. PMID: 29118169. [7]许萌,熊辉.对肺诺卡菌病患者临床治疗特点的分析研究[J].中国临床药理学杂志, 2023. [8]张海琴,李丽,程齐俭.难治性哮喘合并播散性诺卡菌病1例[J].中国临床案例成果数据库, 2022,04(01):E03753E03753.DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03753. [9] 郭笑延,王智群,陈可心,等. 诺卡菌角膜炎的临床及活体共聚焦显微镜影像学特征分析[J]. 中华眼科杂志,2023,59(4):279-287. DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20221001-00480. [10]廖承瑾,陈君,龙丽媛,等.诺卡菌病24例的临床分析[J].中华传染病杂志, 2021, 39(10):5.DOI:10.3760/cma.j.cn311365-20210205-00045. ▊▊ 标本要求 使用无菌管采集体液标本、尿液标本、伤口脓液及组织标本、脑脊液标本、呼吸道标本、导管标本以及眼耳标本等。 ▊▊ 送检和报告时间 标本送检地点： 门诊楼（3号楼）4楼医学检验科标本接收室 编辑：王子琪 | 审核：余汉忠 | 批准：王丽 |
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