诺卡菌病的影像表现

Introduction

诺卡菌病是一种由诺卡菌引起的人兽共患传染病，多为亚急性或慢性化脓性，可侵袭皮肤和内脏，以肺部和中枢神经系统较常见。病原学检查是诺卡菌病的诊断金标准，而影像检查则有助于发现感染后的局部病变。

本期将分享一则播散性诺卡菌病例，希望能为医生同道的诊断提供参考。

病例背景

❖ 男，51岁

❖主诉：发热3个月，双下肢不能行走10余天

❖ 病史：患者3个月前无明显诱因出现发热，体温38度，咳嗽、咳黄痰，无畏寒、寒战，外院胸部CT检查示右肺下叶团块灶，结核PPD检查阴性，考虑炎性病变，应用头孢他定、莫西沙星治疗，效果差，患者仍有发热，体温最高40度。外院住院彩超引导下右肺占位穿刺并外送DNA检测，检测到皮疽诺卡菌（序列数319014）；头颅MRI增强示颅内多发病灶，行腰穿脑脊液二代测序为皮疽诺卡菌（2293）。

影像学检查及诊断

❖ 检查名称：胸部CT平扫+头颅MRI增强

❖ DICOM图像：

CT

MRI

❖ 影像所见：双肺散在斑片状模糊影。双侧脑组织弥漫多发小结节，周边环绕水肿，DWI呈高信号，增强后环形强化，软脑膜线样强化。

❖ 影像诊断：肺内多发病灶，颅内多发病灶，符合播散性诺卡菌病。

临床诊断

❖ 诊断结果：播散性诺卡菌病（肺、脑）。

背景知识

诺卡菌病

诺卡菌是一种革兰阳性需氧分枝丝状细菌，广泛存在于土壤、腐烂的植被、淡水和咸水中，目前已发现超过90个菌种，至少有33个菌种可致人类感染与发病。

诺卡菌不是人体正常寄生菌群，但有支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等结构性肺病时，诺卡菌可定植于呼吸系统。播散性诺卡菌(Disseminated Nocardiosis，DN)属于少见或罕见但严重的感染性疾病，最常累及肺、皮肤与软组织、脑。若有肺炎、脑脓肿或软组织感染，经验性抗生素治疗无效时，不管免疫状态如何，均应考虑到ND的可能性（图1）。

图1. 男，37岁，播散性诺卡菌病。图示右侧颈部肿块、左肺下叶结节、肝脏脓肿（箭）。颈部包块组织学见弱抗酸染色阳性的丝状细菌，菌株鉴定为豚鼠耳炎诺卡菌。

影像表现

肺诺卡菌病 (pulmonary nocardiosis，PN)属少见但严重、预后不良的肺部感染性疾病，可呈急性、亚急性尤其多为慢性病程，目前没有明确人传染人的证据。各种原因所致结构性肺病、免疫功能低下是罹患PN的主要风险因素。结构性肺病使呼吸系统免疫功能障碍，易发下呼吸道感染或病菌气道定植，细菌定植使支气管纤毛运动障碍和支气管上皮受损，故易感染诺卡菌。

PN的临床症状与实验室检查、病理表现无特异性。PN的影像基本征象包括实变、结节、肿块、空洞、磨玻璃密度影、支气管扩张、树芽征、小叶间隔增厚、胸腔积液、肺门（纵隔）淋巴结肿大等，各种征象可单独出现或共存。以肺实变、结节或肿块为最常见表现，无明确分布优势区域。总之，PN的影像表现呈多样性、复杂性，缺乏特异性征象（图2-4）。

图2. 女，28岁，因肾功能衰竭行肾移植术后，发热、畏寒3天。PN表现为实变、结节、肿块伴坏死，胸腔积液。

图3. 男，70岁。咳嗽、咳痰、喘憋10年，加重1周。PN表现为实变、结节、肿块与磨玻璃密度影。

图4. 女，67岁，因慢性阻塞性肺疾病行长期激素治疗。PN表现为实变、结节、肿块、空洞、支气管壁增厚和淋巴结肿大。

诺卡菌对磺胺普遍敏感，对利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星敏感，联合治疗效果更好，治疗时间应足够长，国内指南推荐疗程3~4月。PN死亡率为18%~30%，播散性感染死亡率更高，中枢神经系统受累者死亡率高达50%，故PN患者均应仔细评估是否存在播散，需完善颅脑影像学检查等以评估中枢受累情况（图5-6）。

图5. 男，45岁，无基础疾病，脑诺卡菌。MRI增强扫描示双侧脑内多发环状强化灶[A&B]。

图6. 女，64岁，无明确基础疾病，脑诺卡菌。FLAIR示中脑及右侧小脑半球不均质高信号[A]，T2WI示病灶内高信号囊变区，伴周边低信号[B]，增强扫描见环状与斑片状强化区[C]。

鉴别诊断

PN的临床表现、实验室检查、影像学等均缺乏特异性。病理上主要表现为化脓性及肉芽肿性炎。需与其他细菌、结核、真菌等感染性疾病鉴别，还需与非感染性炎症甚至良、恶性肿瘤鉴别。病原学检测是确诊依据，须与放线菌、丝状真菌等鉴别。

划重点

✏️ PN是少见但严重的肺部感染，各种原因所致结构性肺病、免疫功能低下是罹患PN的主要风险因素；

✏️ 影像表现呈多样性、复杂性，缺乏特异性征象；

✏️ 当出现播散性病灶（肺、脑、皮肤等）时，需高度警惕诺卡菌感染；

✏️ 病原学检查是诊断金标准。