狐惑病（白塞氏综合征）医案

1狐惑病命名

     狐惑病临床以目赤、咽喉及前后二阴蚀烂为主要特征。患者有神情恍惚、卧起不安的症状，且有惑乱狐疑、出入无迹之性，故以“狐惑病”命名。最早出自张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，起卧不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。”

2狐惑病病因病机

    文献研究显示，多认为肝胆湿热为狐惑病之核心病机，而临床认为，脾胃湿热熏蒸是狐惑病发病的关键。病位涉及肝、心、脾、胃。湿热循经熏蒸局部窍道血脉肌肉，故咽喉及前后二阴瘙痒溃烂；湿热扰及心神，故心烦不得眠，卧起不安；湿热弥散肌肤，故面目乍赤、乍黑、乍白；湿热熏蒸于上，损伤声内，故声音嘶哑；脾胃湿热内蕴，纳运失职，故不思饮食，恶闻食臭。

     余认为，脾主运化，喜燥而恶湿，脾虚则易生湿，湿邪又易伤脾困脾，其性重浊黏腻，日久化为湿热，且易波及它脏，隐匿经隧，循经上蚀下注，伺机作变，损伤口、眼及前后二阴，形成本病。“脾为病湿之渊薮”。《内经》亦云：“诸湿肿满，皆属于脾。”

    同时，湿邪又会随人体体质的差异发生不同的变化。或夹热熏蒸，或湿热久停，蒸腐气血，化热成毒，上下相蚀；或日久伤及气阴，致使虚实兼夹，缠绵难去。因此，湿之为患在本病的发病中有着重要作用。同时，湿邪致病，又有内外之分。外湿为六淫之一，可为气候潮湿，或摄水淋雨；内湿多因饮食不节，如恣食生冷、肥甘，或饥饱失常，损伤脾胃，运化失职，津液不得转输，停聚而生。不论内湿与外湿，一旦存留体内，每逢阴虚津亏之人，其形瘦而内火易动，久必化热，或遇脏腑积热火盛者，湿亦从热化，成为湿热之证。《金匮要略释义》中指出，“狐惑病是一种湿热浸淫所引起的疾患”。薛生白在《湿热病篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”陈无择言：“内外所感，皆由脾气虚弱，湿邪乘而袭之。”

     所以，脾虚是湿浊致病的病理基础。湿热之邪内蕴，必然首犯中焦，困遏脾胃，使全身气机升降不利。如李东垣在《脾胃论》中指出，脏腑的升降浮沉，以脾胃为枢纽。因脾为阴土，属后天之本，喜燥恶湿，湿盛则困脾，胃喜润恶燥，热盛则伤胃，湿热蕴遏交蒸，则清阳不升、浊阴不降，进而影响到肝之疏泄条达，形成“土壅木郁”。如《医宗金鉴·删补名医方论》所述：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁……而肝木之所以郁……土虚不能升木也……盖肝为木气，全赖土以滋培……若中土虚，则木不升而郁。”而肝之疏泄与脾之健运是相辅相成的，如《素问·宝命全形论》言：“土得木而达。”肝疏泄失司，则继而又影响到脾之健运，加重了湿热的留滞。因而，脾气的健运是气机条达、肝正常疏泄的保障。

     因此，本病与肝经的关系亦较为密切。湿热之邪内蕴脾胃，浸渍肝经，或内伤七情，肝郁失达，以致湿热沿肝经“循喉咙之后，上入颃颡，连目系”，熏蒸咽喉及眼目，故见口腔、咽部生疮，溃烂不愈，甚则目赤如鸠眼；或流注关节经络，则关节肿痛；循肝经“环阴器”，故见生殖器、尿道口、肛周等处糜烂。又因其缠绵反复，日久又变证繁多，病势深入，而现阴虚、阳虚、血瘀、血热甚或动血等变证。《诸病源候论·伤寒病诸候下·伤寒狐惑候》在论述狐惑的病因时云：“皆由湿毒气所为也。”可见湿邪在狐惑病的发病中起重要作用。

3狐惑病治疗

     余认为，湿热蕴结于中焦，湿热之邪循经熏蒸，临床表现不一，增加了辨证论治的难度，但总体上仍宜清热解毒，安中化湿，故拟甘草泻心汤(生甘草、炙甘草、黄芩、黄连、党参各15g，半夏、干姜各10g，大枣10枚)为主方泄中焦湿热，对症治疗狐惑病，取效颇验。方中甘草生品重在清热解毒泻火，以利咽喉，蜜炙后重在健脾益气，顾护脾胃；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒，助胃之降浊；半夏、干姜辛温，宣化内湿，助脾之升清；四药寒温并用，辛开苦降，针对性用药，调畅气机升降；党参、大枣味辛，扶正健脾安中，养心安神，顾护正气。本方处方精当，药简而效活，配伍严谨。若兼见肌肉、关节痛，常合升阳益胃汤治疗，其中羌活、独活、防风宣散外风，取其风能胜湿之意。

     女，27岁。10月22日初诊。经行不定期，色暗有块，口腔溃疡，腿红疹，外阴溃疡2~3天，畏寒，乏力，舌尖红、苔黄，脉滑数。

     综合脉症，诊断为狐惑病。

     治宜清热利湿，和胃补中。予以甘草泻心汤合升阳益胃汤化裁治疗。

      处方：黄芪60g，党参、白术各20g，甘草、半夏、陈皮、羌活、独活、白芍、生姜、茯苓各15g，黄连、肉桂、防风、柴胡、泽泻各10g，大枣5枚，黄柏5g。7剂，水煎温服。

      复诊时诉外阴溃疡基本愈合，但口腔新起三小处溃疡。

      遵效不更方，故在上方基础上加黄精15g。7剂，水煎温服。

      服药后溃疡愈合。