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难治性高血压RH的定义：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外[包括家庭血压监测(HBPM)和/或动态血压监测(ABPM)]血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，在排除继发性高血压后，可称为难治性高血压。 (1)联合3种或以上不同降压机制的药物，以肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI,A)+钙通道阻滞剂(CCB,C)+噻嗪类利尿剂(D)，即A+C+D作为基本方案。(2)选择足量、长程血压控制的药物或单片复方制剂SPC以减少给药次数和片数，提高依从性。(3)可以选择机制不同的SPC联合治疗以提高依从性和达标率。在联合方案中可以选择A+C的SPC联合利尿剂D，也可以选择A+D的SPC联合C，还可以选择β受体阻滞剂B+C的SPC加用A或D,但禁忌血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(ARB)之间的联合。鉴于RASI间对比的网络荟萃分析发现:单药ARNI的疗效优于ACEI或ARB，当临床需求时ARNI可替代ACEI或ARB。复方利血平氨苯蝶啶片（0号）是含有利尿剂的小剂量4药复方制剂，在使用时可替代利尿剂,较适用于焦虑紧张型交感神经兴奋性增高的高血压患者,但抑郁者禁用（服用复方利血平有抑郁风险）。优化评估：对于合理使用三联降压治疗方案但血压仍不达标的高血压患者，若血压测量规范，可通过24h尿钠或点尿估算评估食盐的摄入量，根据食盐的摄入量进行用药方案的优化:若尿钠排泄>200mmol/d(相当于每日钠盐摄入量>12g)，应调整利尿剂或利尿剂加量；若尿钠排泄在100~200mmol/d(相当于每日钠盐摄入量为6~12g)，应调整 CCB或CCB加量；若尿钠排泄<100mmol/d(相当于每日钠盐摄入量<6g)，应调整RASI或RASI加量。①盐皮质激素受体拮抗剂MRA:eGFR>45mL/(min·1.73m2)以及血钾<5.0mmol/L 的患者可加用螺内酯或依普利酮。②β受体阻滞剂:静息心率快(≥75次/min)的患者可增加β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔。③α受体阻滞剂:静息心率<75次/min的患者可考虑α受体阻滞剂如特拉唑嗪、哌唑嗪。④袢利尿剂:eGFR<30mL/(min·1.73m2)的患者可用袢利尿剂如呋塞米。⑤复方利血平氨苯蝶啶片及可乐定具有中枢作用，在血压仍不能达标时对交感神经兴奋及情绪焦虑紧张的患者可考虑应用。如基础治疗已用利尿剂可换用复方利血平氨苯蝶啶片，注意避免重复用药。(3)合并糖尿病的患者血压难以控制时，如无禁忌证可加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂GLP-1RA。对伴有糖尿病及慢性肾脏病的难治性高血压患者，如无禁忌证可考虑加用SGLT-2i，对肥胖者可加GLP-1RA。
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