骨科精读 | 股前外侧皮瓣穿支解剖学特征与定位方法的专家共识（2024版）！

股前外侧皮瓣(Anterolateral thigh flap，ALTF)是 按部位命名，以股前外侧为组织供区的外科皮瓣，主要以旋股外侧动脉(Lateral circumflex femoral artery， LCFA) 携带穿支为供血系统 。

LCFA系统解剖 

LCFA 的二级分支包括：升支、横支、斜支和降支；三级分支为肌皮穿支、肌间隙穿支及高位皮支。应用新鲜成人尸体全身血管造影的 MDCT 扫描数据，输入图像工作站(MIMICS, Materialise, Belgium)构建“股部3D可视化模型”，此模型的股前外侧区数字化连续层次解剖可清晰显示LCFA的来源和各级分 支及其穿支的分布，由此可见：带骨骼的嵌合穿支皮瓣以设计在 IA 区或IIA区上半部为佳，带肌肉的嵌合穿支皮瓣尽可能设计在IIA区(图1)。

LCFA 的分支

（1）升支：主干多起自 LCFA，少数情况下起自股动脉，起点外径约(3.1±0.5) mm，从起点至阔筋膜张肌 肌门处长度约为2.8~6.9cm。升支主干走行于股直肌 深面与髂腰肌的间隙，斜向外上方，行至阔筋膜张肌内侧深面。由下而上自阔筋膜张肌及臀中肌之间穿出，在阔筋膜张肌肌门处发出阔筋膜张肌支、髂嵴支、臀中肌支；携带升支穿支可切取阔筋膜张肌肌皮瓣等 。 

（2）横支：多与升支共干发出，或直接起于LCFA；外径(2.6±0.8) mm，长度 5~6 cm。横支自上级动脉发出后在股直肌深面与身体水平轴几乎平行，可略向下或向上走行，分浅、深支。浅支至股外侧肌上部，还发出肌皮动脉穿支至股外侧上部皮肤；深支（主干）经股外侧肌上部深面行至大转子前下方，发出2~ 4支前支和前外侧支分布于大转子前外侧部；横支可与升支、降支共干切取，以分叶皮瓣的形式，提供较大 的供区面积 。 

（3）降支：是ALTF最重要的血管蒂，通常起源于LCFA，少数起自于股深动脉或股动脉，走行距离最 长，长度为8~12cm，外径(3.8±1.3) mm。降支起始后走行在股直肌与股中间肌之间，行向外下方，在髂-髌 线的中点稍上方可以分为内、外侧支。内侧支是主干血管的延续，分支至股直肌、股中间肌及股内侧肌的外侧部，终支参与膝关节动脉网。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外下走行，沿途发出肌支，肌皮穿支 和/或肌间隙穿支，供应股外侧肌、股直肌和股前外侧部皮肤，是ALTF的主要轴心血管。外侧支的终支与膝上外侧动脉的分支有多种吻合类型，是切取以膝上外侧动脉为蒂股前外侧逆行岛状皮瓣的解剖学基础。降支的长度、管径、穿支数量也是 ALTF 的分叶、串联 、嵌合 、血流桥接皮瓣等衍生皮瓣的解剖学依据。 

（4）高位皮支和斜支：高位皮支最先以中文文献报道，斜支概念以英文提出后，引发了中国学者的研究 ，二者在解剖形态的定义上既有相似又有区别，都丰富了 ALTF 的临床应用，为了更好地理解二者的解剖特点，先对穿支的解剖特点进行梳理，再对其争鸣进行讨论，进一步明确二者异同。

穿支的特点

(1)分布：主要由 LCFA 的分支发出，随着不同分支的位置而进行分布。以降支为主要血管蒂的穿支集中分布在髂-髌线的中点附近，是体表定位的解剖学依据。

(2)穿行方式：肌皮穿支和肌间隙穿支是主要穿行方式，肌皮穿支出现概率高于肌间隙穿支是基本的解剖学特征。①肌皮穿支(musculocutaneous perforator)由分支发出后穿行于肌内部，沿途发出肌肉营养支，穿出肌肉后达筋膜层再穿入皮肤组织。游离肌皮穿支，需要切断覆盖血管表面的肌肉，仔细结扎肌支，追踪至上级主干。有时也可保留肌纤维，将血管从肌肉中仔细分离出来，然后将皮瓣或血管蒂从分离血管形成的肌肉隧道中拖出来即可，但是技术上更为困难。②肌间隙穿支起自分支后穿行于肌间隙，出现比例从9.5%至61.5%不等，直接到达筋膜皮肤层。将股直肌向内侧牵开，可在股外侧肌浅面发现沿 途发出营养肌肉的分支，较为容易分离。

(3)起源和数量：起源的比例存在差异，主要起源于降 支 (57%~69.1%)，其次为横支 (4%~35%) 和升支 (2.6%~14.5%)，以及斜支(14%)、LFCA(4.7%），极少部分起源于股深动脉(4.2%)、股动脉(1.8%)。在同一分支上双穿支的情况最多见 ，占53.6%，三穿支占28.2%，单穿支占18.2%。关于穿支数量报道结果有差异：穿支平1.4~4.26支，影像学显示穿支平均数2.28~2.5支，而穿支缺如或者无法找到适合 穿支的发生率在临床报道中为 0.89%~5.4%。穿支数量存在变异，但穿支缺如发生率低。在临床的实际应用中，需要对穿支变异的解剖特征有总体认识，以数据作为参考，而不拘泥于数值的差异，根据解剖特征寻找到合适穿支来应对变异。

(4)穿支共干现象：距离相近的细小穿支同时出现时，在深筋膜的深面可能共干并起源于同一源血管；携带共干穿支可以切取较大的皮瓣面积，切取时需要保留共干穿支，逆行向其源血管解剖，避免损伤共干的分叉部，保留皮瓣外血管通道的完整性，使得皮瓣有充足的灌注，减少坏死风险。

(5)联体现象：唐茂林等发现皮瓣可由发自不同源动脉的2条及以上穿支供血，可通过外增压和内增压方式吻合分支血管，将同一供区内不同的血管体区组合在一起，以扩大皮瓣的供血面积，形成联体皮瓣。

穿支定位技术

(1)体表投影标线

依据穿支体表分布规律进行标记的传统方法，任何技术都需要以此为基础。髂-髌线(A-P线)大致为 股中间肌与股外侧肌的肌间隙体表投影，穿支浅出筋膜的位点大致在该线的中点 3~6 cm 半径区域内分布，皮瓣切口线设计位于该区域的两侧，利于术中穿 支解剖和保护。徐达传等提出以髂-髌线中点为圆心、半径 3 cm 的“圆圈法”作为主要穿支的体表定位 标志，该法主要以降支的穿支为目标。利用手持多普勒超声(Hand-held doppler，HHD)探查集中在“圆圈” 内的穿支回声点，以提高定位的精确度。

(2)改良体表标线法

Yu等利用 HHD 在“圆圈法”的基础上，设计了 “ABC 系统”：将位于髂-髌线中点、半径 3~6 cm 的圆 形区域中的穿支定义为穿支B，其近、远心端各5cm范围的穿支分别为穿支A和穿支C，扩大穿支切取范围。魏在荣等提出了“三纵五横法”，以髂-髌线为 A 线，外加以股骨外上髁连线 B 线和髌骨中点连线 C 线的三纵线，联合以 A 线中点远近端间隔 5cm 划出的 D、E、F、G、H 等五条横线，从中细化出I、II、III、IV 区 为穿支探测区域，更好描述穿支的分布，方便定位。

体表投影标线定位高效、易行，对于筛选或者携 带多个穿支时，结合 HHD 提高定位的精确度。体表投影标线只能提供穿支浅出点的相对位置，HHD准确率为70%，受体脂率影响 ，需要警惕假阳性出现。对于简单类型的游离皮瓣，以标线定位为 主，多采用 HHD 辅助定位，术中再进一步明确穿支位置；对于儿童、肾功能不全、幽闭恐惧症、过敏体质、 安装有受磁场影响内植物的个体可辅助无创定位。携带多穿支或分叶皮瓣时，需要测算穿支间距，可选 择彩色多普勒定位，无禁忌症可行造影剂增强辅助，或者选择血管造影定位。

(3)无创定位技术

彩色多普勒血流显像 (Color doppler flow imaging，CDFI)佳的穿支 。然而，CDFI具有较高的技术要求，结果受操作者经验影响，提供三维的解剖信息有限，定位耗时较长。红外热成像技术 (Infrared thermal imaging technology, IRIT)利用辐射图像的“热点”与穿支入皮点的高相关性进行定位，结合 超声多普勒可提高其精确度，但是易受体温和周围环境温度的干扰 。

无创定位技术设备相对简单，便于开展；无过多禁忌症，适用人群广泛，但是其灵敏度、特异度可因ALTF 区域组织增厚而下降，且不能全面提供穿支类型和上级血管的解剖信息。CDFI结合造影剂增强使用，虽能提高灵敏度、特异度，亦增加创伤和造影剂相关风险。

(4)血管造影/成像和数字化定位技术 

CT 血管造影(Computed tomography angiography， CTA)具有较高的血管对比度和空间分辨率，能够在 短时间内重建穿支血管与周围组织的三维图像，可首选使用。徐永清等、刘元波等结合数字化重建LCFA 各分支、穿支的位置、走行、长度，数量、类型 等三维图像，可测量穿支、分支间距，计算血管蒂长度 并进行筛选，为设计携带多穿支的分叶、嵌合、带蒂转位等类型皮瓣提供了精确导航。CTA有创、辐射量大、需要造影剂，儿童、肾功能损害、潜在过敏风险的人群慎用或者禁用。对于管径小于0.5 mm 血管的显影欠佳，造影时间窗的选择影响重建结果，可能出现假阴性。唐举玉等应用股部3D可视化模型，不仅可清晰展示旋股外侧动脉各级分支及其穿支的分布概况，还可通过3D导航定位锚 (3D-Navigation Locator)对每支血管进行精准定位与导航。通过模拟 手术过程还可与层次解剖对照验证，即便是深层的大 转子骨膜支亦可进行精准定位与导航。最后将切取 的大转子，股骨头及髋关节部分关节囊行X线摄片, 可清晰展示骨膜支的分布(图 2)。

数字减影血管造影(Digital subtractionangiography，DSA)可清楚显示LCFA 的“血管树”动态图像，DSA旋转采集数据可以实现三维重建，指导穿支定位。唐举玉等采用旋股外侧动脉插管DSA结合 CTA 技术，整合了DSA与CTA技术的优点，可清晰显示旋股外侧动脉及其分支、穿支走行与分布，解决 静脉造影CTA 和 DSA 存在的问题。然而，有创检查、 辐射量较大、存在造影剂过敏风险等因素限制DSA的临床使用。

磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography, MRA)能够重建血管三维图像，还可对皮瓣周围组织损伤、坏死情况进行评估；增强造影剂可提高图像质量，在显示穿支数量、走行、来源方面，非增强MRA无 明显差别；相对于CTA，非增强MRA无辐射、不存在过敏风险及肾毒性。但MRA精确性的报道差异大， 并且不适合过度肥胖、幽闭恐惧症、安装干扰磁场内植物的人群。

吲哚菁绿血管造影(Indocyanine green angiograph, ICGA)利用吲哚菁绿与血浆蛋白结合形成荧光信号，可提供实时动态的血流灌注影像，可以显示穿支的位 置和供给范围，便于术中筛选合适的穿支；ICGA 也可 以评估血管通畅率和预测皮瓣坏死。ICG半衰期短，肾毒性小，临床应用安全，但仪器价格昂贵，显影 效果易受血浆蛋白浓度和造影剂浓度影响，在皮瓣厚度大于2cm的区域穿支显影不佳。

虚拟现实技术(Virtual reality，VR)虚拟三维空间 穿支走行定位，实现了手术的实时定位、术中导航；增 强现实技术(Augmented reality，AR)可将穿支的虚拟 信息与术区的真实视觉叠加，实现虚拟与现实的融 合、交互。混合现实技术(Mixed reality，MR)是 AR、VR 的升级版，在手术方案设计、穿支定位、术前沟通、 术中指导与教学等方面有着更精准直观实用的优势。VR/AR/MR 技术均是以CTA数据为基础，仍需考虑辐射和造影剂的副作用。

血管造影/成像和数字化定位技术可以快速提供穿支位置、类型、数量的血管信息，可为皮瓣设计提供 更为精确的导航。在无禁忌症的情况下，CTA 是首选 的穿支定位技术。临床使用中，根据体表投影标线， 结合HHD，可更加精确地辅助皮瓣设计(图3)。

各类型皮瓣设计的解剖学特点

(1)阔筋膜瓣：LCFA 分支为血管蒂，携带穿支供 血的阔筋膜或者阔筋膜张肌，在肌皮穿支类型中不游 离肌肉内走行的穿支，皮瓣与肌瓣间隙不做分离。携 带血管化的阔筋膜/髂胫束，可用于腹壁缺损、唇颊缺 损的功能性重建。

(2)肌皮瓣：LCFA 分支在发出肌间隙穿支和肌皮 穿支的沿途同时发出肌营养支是肌皮瓣的解剖基础， 以股外侧肌最为常用，可填塞空腔，修复肌缺损，皮瓣和肌间隙不做分离。 

(3)血流桥接皮瓣：以旋股外侧动脉降支为主干，携带皮瓣并保留降支的远近端与受区血管的远近端分别吻合，桥接血流，保证受区主干血管的连续性和肢体远端的血供，平衡皮瓣内血流压力。降支可切取血管蒂有效长度和粗大的管径是 ALTF 作为血流 桥接皮瓣的解剖学优势。 

(4)分叶皮瓣：在同一分支上双穿支出现约占53.6%，三穿支占28.2%，这是分叶皮瓣的解剖学依据，通过吻合一组血管建立两个或多个皮瓣的血液循环，将“皮瓣的长度/宽度转化为创面的宽度/长度”，实现不规则创面、巨大创面、多创面修复的同时直接闭合供区 。 

(5)嵌合皮瓣：分别游离皮肤穿支与营养肌支，获 得皮瓣与肌瓣在解剖空间上的距离后，形成皮瓣与肌 瓣分离的嵌合组织瓣，降支的有效长度、分出肌支和 肌皮穿支的存在是其解剖学基础，吻合一组血管蒂建 立多个组织瓣的血液循环。 

(6)带蒂转位皮瓣：旋股外侧动脉不同分支具有大腿反流灌注现象，可为带蒂转位提供足够的供血压力,降支与膝关节动脉的分支具有多种吻合类型，是 形成逆行岛状 ALTF 的基础，可为修复膝关节周围缺 损提供更多的皮瓣选择。

(7)超薄皮瓣：穿支穿过阔筋膜后穿经浅筋膜到达真皮层，或者在浅筋膜层内弥散为细小分支，保留 穿支入皮点周围 1～1.5cm 半径范围内的深筋膜和脂 肪层，削薄皮瓣其余区域的脂肪，以真皮下血管网供 血，形成超薄皮瓣。 

(8)串、并联皮瓣：利用降支足够的有效长度，将其远端或分支与其他部位的皮瓣血管蒂吻合，形成串联和并联的皮瓣供血形式，增加修复面积；串联不同供区的皮瓣对大面积、不规则创面提供皮肤软组织覆盖和功能性重建。串联皮瓣的设计原理与血流桥接皮瓣相似。 

支，与主要一分支——如降支远端或粗大肌支吻合)、外增压(将次要分支——如斜支，与另一供血动脉吻合)方式，形成联体皮瓣，再与受区血管吻合，可扩大供血面积，减少皮瓣坏死风险。

声明：内容来源于中国临床解剖学杂志《股前外侧皮瓣穿支解剖学特征与定位方法的专家共识（2024版）》！

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