透析患者钙化防御：一场无声的战争

引言

透析是慢性肾病晚期患者维持生命的重要手段之一，然而，伴随着透析而来的各种并发症也不容忽视。其中，钙化防御是一种极其严重的并发症，它给患者带来了极大的痛苦，甚至威胁生命。本文将深入浅出探讨钙化防御的成因、临床表现、诊断及治疗方案，旨在提高公众对此病的认识，并为患者及其家属提供必要的信息支持。

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什么是钙化防御？

钙化防御是主要出现在接受长期透析治疗的慢性肾病患者中极其严重的并发症。它的特点是皮肤和皮下组织中的小动脉发生异常钙化，导致组织缺血和坏死。患者通常会经历剧烈疼痛、溃疡形成甚至是组织坏死，严重影响生活质量。

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流行病学

虽然确切的发生率难以确定，但根据现有文献，钙化防御在透析患者中的发病率约为1%。尽管这一比例看似不高，但对于患者个人来说，一旦发生，将是灾难性的。

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病因与发病机制

钙化防御的确切病因尚未完全明确，但已知的一些重要因素包括：

1.高磷血症

长期透析患者往往存在高磷血症，这是钙化防御的一个重要诱因。

2.继发性甲状旁腺功能亢进

由于慢性肾病导致的钙磷代谢失衡，患者可能出现甲状旁腺激素水平升高，进而促进血管钙化。

3.炎症状态

慢性炎症反应也被认为参与了钙化防御的发生发展过程。

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临床表现

一.早期症状

1.网状青斑：

最初可能表现为类似网状青斑的皮肤变化。

2.紫罗兰色斑块：

皮肤上出现紫罗兰色的斑块或硬化的结节，这些通常是疼痛的。

3.疼痛性结节：

触诊时可发现疼痛性皮下结节，尤其在腹部、臀部、大腿等富含脂肪的组织区域。

二.进展期症状

1.溃疡形成：

随着疾病的进展，这些结节可以发展成为缺血性或坏死性溃疡。

2.皮肤坏死：

溃疡周围可能出现皮肤坏死，这通常是由于血管闭塞导致的组织缺血。

3.继发感染：

溃疡容易继发细菌感染，形成带有焦痂的病变。

三.其他伴随症状

1.剧烈疼痛：

疼痛是钙化防御的标志性症状之一，可能会非常剧烈。

2.全身症状：

如发热、乏力等，这些可能是由于炎症反应或继发感染所致。

四.组织学表现

1.血管壁钙化：

组织学检查可见到小血管壁的钙化，有时伴有血管内纤维化。

2.血管外钙化：

在血管外区域也可能观察到钙化现象。

3.血栓性血管闭塞：

血栓形成导致血管闭塞，进而引起组织缺血和坏死。

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治疗方案

一.优化透析方案应以实现充分透析

通过增加透析次数、延长透析时间、使用血液滤过联合血液灌流等，有助于将血清磷酸盐及游离钙控制在正常范围，但是不推荐超出透析充分性目标的强化透析。

二.去除危险因素：

1.研究表明，长期服用华法林可通过对血管内皮的局部作用引起动脉钙化和反常血栓形成，不仅会增加钙化防御患病风险，还提高了死亡率。

2.钙化防御患者血清钙、磷水平应维持在正常范围内，避免过度补钙及使用高钙透析液，推荐使用碳酸镧、司维拉姆等非含钙磷结合剂来治疗这类患者的高磷血症，并尽量避免使用活性维生素 D、华法林等药物。      

三.推荐全段甲状旁腺激素显著升高的患者口服拟钙剂治疗，不能应用拟钙剂治疗或者拟钙剂治疗效果不明显的患者，可行甲状旁腺切除手术。

四.药物治疗：

1.硫代硫酸钠注射液主要用于氰化物中毒，也可用于砷、汞、铅、铋、碘等中毒。2004 年 Cicone 等首次使用硫代硫酸钠治疗钙化防御并取得了较好疗效，随后越来越多的报道显示了其在临床钙化防御治疗上的有效性。由于硫代硫酸钠肠道吸收差，静脉注射是其最常见的给药方法。

2.双膦酸盐虽不及硫代硫酸钠使用广泛，但有不少文献报道其治疗有效。帕米膦酸盐是临床上报道的第一个成功治疗钙化防御的双膦酸盐，在临床案例中观察到应用帕米膦酸盐治疗 2 天后患者的疼痛即得到缓解，溃疡逐渐愈合。随后发现，依替膦酸二钠、阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐等同样表现出对溃疡的治疗作用。

3.西那卡塞为一种拟钙剂，不仅能有效地控制患者血清钙、磷水平，还可促进患者溃疡愈合。同时，西那卡塞联合硫代硫酸钠等药物治疗钙化防御，可提高患者生存率。国外报道的一项大型随机对照试验发现，与安慰剂组相比，西那卡塞可以降低合并继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者的钙化防御发病率。

4.其他：近年来发现维生素 K 和新型抗凝药包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）、直接 Xa 因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）等也具有治疗钙化防御的作用。

五.高压氧疗法是治疗钙化防御患者慢性非愈合性皮肤溃疡的一种有效辅助治疗，尤其对肢端受累者有效，有助于恢复组织氧合。由于难以实现局部高压氧，所以治疗途径、费用及幽闭恐惧症是制约其应用的重要因素。建议将高压氧疗作为二线治疗，可用于促进顽固性及恶性钙化防御创面的愈合。

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管理

1.管理伤口创面对于严重感染的伤口，应积极地换药；确定有脓液形成的伤口可行引流或局部手术清创。研究表明，接受手术清创术的患者其生存率有所提高，但由于手术清创可能形成新的病灶，导致创面难以愈合，因此，手术清创的作用仍存在较大争议，需进一步的研究加以证明。当钙化防御的创面表现为干性黑色焦痂并缺乏感染证据时，不建议预防性使用抗生素。对于需反复皮下注射药物 ( 如胰岛素) 治疗的钙化防御患者，应轮流更换注射部位以使复发性皮肤创伤最小化。同时要加强患者自身营养状态，促进伤口愈合。 

2.疼痛管理是钙化防御治疗上最具挑战性的方面之一，尽管施用了强效镇痛剂，但许多患者仍主诉严重疼痛。疼痛的确切原因尚不清楚，考虑与其缺血性质有关，但可能存在与神经炎症相关的神经性疼痛。

结语

钙化防御是一种罕见而严重的并发症，对于接受透析治疗的患者来说是一个巨大的挑战。早期识别、及时治疗至关重要。随着对钙化防御认识的不断深入，相信未来会有更多有效的治疗方法出现，为患者带来新的希望。

如果您或您的家人正在经历上述症状，请尽快联系医疗专业人员获取帮助。钙化防御虽然严重，但早期诊断和恰当治疗可以极大地改善患者的预后。