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来源：白球鹰医学苑 过去，钙化防御被认为是一种罕见疾病，其实这与临床医生缺乏对该病的认识有一定关系。 近年来，钙化防御的发病率呈现逐年升高的趋势，尤其是在血液透析患者当中并不少见。然而，医生的知晓率还未提高，导致了该病呈现出高死亡率的状态。 01 透析9年，周围血管钙化 患者，男，58岁。因「维持性血液透析9年，双手指疼痛伴指尖发黑20多天」入院。 患者在血液透析期间出现高磷血症、低钙血症，长期口服「碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧」控制不佳。4年前全段甲状旁腺素（iPTH）水平逐渐升高，先后2次使用「骨化三醇」冲击治疗，iPTH水平较前升高。 入院前20天出现双手食指、中指指尖疼痛、麻木、皮温降低，并有皮肤皲裂，肢端发黑。 体检： 肥胖体型，BMI 27.1kg/m2，中度贫血貌，心肺腹无明显阳性体征。双侧食指、中指、大足趾皮温降低，发黑，触痛。 辅助检查： 血红蛋白60g/L，磷2.14mmol/L，钙2.58mmol/L，iPTH750ng/L，白蛋白31.5g/L。 甲状腺超声：甲状腺后方见低回声结节，考虑甲状旁腺增生。 甲状旁腺放射性计算机断层扫描（ECT）:99m锝甲氧基异丁基异腈甲状腺双时显像见甲状腺右叶下份区及左叶上下份区放射性浓聚明显升高，放射性持续浓聚。 X线：双手骨质疏松。 皮肤活检：（左手指2、3、4）符合缺血性坏死。 诊断： 慢性肾功能衰竭（CKD5D期），肾性贫血，继发性甲状旁腺功能亢进，周围血管钙化，指端干性坏疽。 治疗： 患者在完善辅助检查后，行「甲状旁腺全切 左前臂自体移植术」，术中见：左侧甲状旁腺增大，质韧，呈棕褐色，最大约2cm×2cm，左上、左下、右上、右下重量分别为0.935g、0.868g、1.015g、1.673g，与周围组织无明显粘连。 术后多次复查iPTH、钙、磷较前明显下降，给予钙尔奇D 0.6g、每天2次，骨化三醇0.25µg、每天2次，纠正低钙血症。 患者术后肢皮肤溃疡无加重，但未能愈合。后予以患肢坏疽切除术，术后切口愈合良好，指尖疼痛消失，患肢感轻微麻木，肢端无新发坏疽出现。 术后3个月复查X线，示骨组织疏松有所缓解。 02 关于钙化防御 钙化防御，又名钙化性尿毒症性小动脉病变（CUA），是一种少见的以全身小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的全身血管性疾病。 其主要表现为小动脉血管钙化、血管闭塞、皮肤溃疡、周围组织缺血性坏死，严重者会出现坏疽。 关于「钙化防御」的由来，可以追溯到20世纪60年代。Hans Selye通过各种致敏因素，包括局部注射过量维生素D、甲状旁腺素等，诱发啮齿动物发生过敏反应，在观察到异位钙化现象后，他提出钙化防御类似一种过敏反应，而非抗体介导的疾病。 所以，我们可以把钙化防御当作是机体处于一种系统性高敏状态，当存在合适的刺激因素时，钙盐在局部组织迅速沉积，伴有炎症反应和/或动脉壁钙化导致的组织坏死。 那么，这些“刺激因素”又有哪些呢？ 首先是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD），它是钙化防御的首要危险因素。 CKD-MBD可以发生钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常，钙化沉积在动脉壁组织的时候引起血管钙化。像案例中的那位患者，就属于这一类。 其次，就是高钙、高磷、钙磷乘积升高、继发性甲状旁腺功能亢进了。 特别是甲状旁腺功能亢进在钙化防御过程中扮演着重要的角色，它不仅本身是钙化防御的高危因素，还能导致高钙血症，增加发生钙化防御的风险。 然后，高凝状态的患者更容易患钙化防御。 在先天性和获得性易栓症患者中，都有合并钙化防御的报道。不过在这方面还存在一些争议，但是评估钙化防御患者的血栓发生情况非常重要，对治疗有指导性意义。 最后，一些药物和疾病也与钙化防御的发生有关。 临床上使用的某些药物，比如钙剂、钙相关性磷酸盐结合剂、活性维生素D、华法林、糖皮质激素、铁剂、皮下注射胰岛素和肝素等。 值得注意的是，华法林是钙化防御发生的危险因素之一，这与我们一般的印象不一致。 而某些疾病则包括传染性疾病、自身免疫性疾病、酒精性肝炎、恶性肿瘤、低蛋白血症等。 03 诊治过程中需要注意什么？ 钙化防御的病变不只局限于皮肤和皮下脂肪组织，还可以累及骨骼肌、肠道、内脏等。具体可以分为远端型和近端型： 远端型多为长期透析继发甲状旁腺功能亢进的患者，其iPTH 明显升高，皮肤病变多发生在四肢，甲状旁腺切除术对这类患者的治疗效果比较好； 近端型多为非透析或透析时间短的患者，iPTH水平正常，皮肤病变多发生于臀部、腹部等，相比远端型预后反而不好。 由于钙化防御至今还没有一个明确的诊断标准，所以临床上通常是根据患者是否存在高危因素和典型临床表现来疑诊，皮肤活检来确诊，实验室和影像学检查排除其他疾病。 其典型皮肤病理表现包括小动脉的中层钙化伴血管外组织钙化、内膜增生、微血栓形成、脂膜炎、表皮-溃疡、皮肤及皮下组织坏死，茜素红及van Kossa染色能显示出钙沉积。 而在治疗方面，钙化防御同样也没有一个特异性的治疗方法，目前临床多采用内外科综合治疗，具体包括创面换药、止痛、控制高磷血症和高钙血症、低钙透析、纠正iPTH水平、甲状旁腺切除术、高压氧、改善高凝状态等。 简单来讲，就是纠正一切高危因素，对症处理。 上面我们也提到过，对于远端型钙化防御的患者，手术切除甲状旁腺效果好。 但是需要注意的是，切除甲状旁腺可以改善钙化防御导致的皮肤损害的同时，也可以导致低钙血症，从而在纠正的过程中也有可能导致钙化防御再次发生。 最后，提一下硫代硫酸钠这个药物，它是目前最有希望治疗钙化防御的药物，有学者甚至推荐其为治疗钙化防御的一线药物。 具体用法为硫代硫酸钠25g溶于100ml生理盐水，在每次透析最后30分钟~1小时静脉注射，频率3~5次/周；对于体重＜60kg的患者可以调整剂量为12.5g。 目前欧盟已经就硫代硫酸钠是否能作为钙化防御的「孤儿药」进行审查，希望能早日证实其疗效，同时也希望更多治疗钙化防御的方法被发现，以及具体诊断标准和方法的制订。 |
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