当归芍药散在妇产科的诸多妙用

第 3216 期

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当归芍药散在妇产科临床中的应用

于长志， 潘爱珍

中山大学孙逸仙纪念医院

当归芍药散出自《金匮要略》，有养血疏肝、健脾利湿之效，是治疗妇人腹痛证重要的代表方。临证凡符合肝脾失调、血虚水停的妇科疾病均可应用。笔者在原方基础上，结合临床实践，对当归芍药散随证加减，在临床上用其治疗辨证属肝脾失和、血虚水停型的月经不调、妊娠胎漏、胎动不安等妇产科疾病，具有良好的效果。

1 原文释义

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人怀娠，腹中 痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”论述了妇人妊娠腹痛及腹中诸痛的治法。本方主证突出“痛”字，病位在“腹中”。女子以血为本，肝为女子先天，经、孕、产、乳伤精耗血，血少则经脉失养，肝郁则木来乘土，脾虚则湿浊不化。气、血、水为人体营养物质，若肝脾功能失调，则可成为病理产物或致病因素。同时，气、血、水三者互为影响，或气病及血，或血病及水，或气滞水阻，或水瘀搏结，甚则三者合而致病。本方证之腹痛，为气滞血凝，兼有水湿所致，故用当归芍药散调肝脾，理气血，利水湿，使肝脾和，气血调，水湿去，则痛自止。

2 组方分析

当归芍药散原方组成：当归三两，芍药一斤，川芎半斤，茯苓四两，泽泻半斤，白术四两。煎服法：上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

当归芍药散中当归、川芎、芍药三味药走血分，茯苓、白术、泽泻三味药走水分，黄酒走气分，同时也能走血分和水分。组方严谨，是气、血、水同病之通治方，临床运用范围非常广泛。当归、川芎两味，亦谓佛手散，谓治妇人胎前产后诸疾，如佛手之神妙也。当归、川芎二药治腹痛效果甚好。白芍专入少腹，治疗腹部疾病多用白芍。《神农本草经》载其功效“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，故芍药可养血敛阴，柔肝止痛，利小便。茯苓、泽泻、白术健脾，淡渗利水，泽泻主要是祛除四肢之水，茯苓祛三焦之水。综合全方，气分药及血分药各占一半，不寒不热，温平和顺，共奏健脾调肝、理气养血、利水除湿之功。临床用之则血郁得疏、水湿得散、气血和畅，经脉无阻，腹中诸痛自除。凡符合肝郁脾虚、血滞湿阻之气、血、水同病的妇产科疾病均可应用。

3 病案举例

例1：输卵管积水不孕。李某，女，33 岁，2022 年5 月14 日初诊。主诉：婚后未避孕未孕3 年。患者结婚3 年未避孕未孕，妇科B 超检查提示双侧输卵管积水，子宫输卵管造影（HSG）提示双侧输卵管通而不畅。曾在外院进行试管婴儿培殖，连续5 次未着床。患者平素月经规则，量中等，无痛经，经前双侧乳房胀痛，经后缓解，时有少腹隐痛，白带不多。面色萎黄，眼睑略浮肿，舌质淡胖、苔薄白，脉弦细。诊为不孕症，辨证属肝郁脾虚、血虚水停。拟方当归芍药散加减，处方：当归、茯苓、穿破石各15 g，泽泻25 g，赤芍、王不留行各20 g，川芎、白术、三棱、莪术、白芥子、土鳖虫、穿山甲各10 g，红藤、败酱草各30 g。14 剂，每天1 剂，水煎，复渣，每天2 次。双柏散外敷小腹部，每天2 次，每次30 min。按上述方案综合调理3 个月，少腹隐痛、乳胀诸症减轻。

2022 年9 月3 日复诊：停经35 天，尿妊娠试验阳性，自觉腰痛、疲倦乏力，纳少，舌淡红、苔薄少，脉弦细数。方用寿胎丸合四物汤以健脾补肾安胎，处方：桑寄生、续断各20 g，菟丝子30 g，太子参、生地黄各15 g，白术、当归、白芍、黄芩各10 g，炙甘草6 g，川芎、砂仁（后下）各5 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分2 次温服。

按：当归芍药散是治疗妇人腹痛的祖方，但此方用于妇女慢性盆腔炎、输卵管积水引起的腹痛力量偏弱，需加用清热解毒、通络散结的药物。本案患者确诊为输卵管阻塞性不孕证，处方中加用大剂量红藤、败酱草清热解毒；加用王不留行、白芥子、穿破石通络活血祛痰治疗输卵管积水；同时加用药对三棱-莪术，三棱活血，莪术理气，活血理气，具有开破作用；输卵管积水堵塞，日久粘连，加用虫类药入血搜剔，散结通络。内外同治，综合治疗3 个月，成功妊娠。

例2：子宫内膜增厚。何某，女，38 岁，2021 年12 月11 日初诊。主诉：月经量增多3 个月。患者3 年前因左侧乳腺癌行保乳手术治疗，术后服用法乐通枸橼酸托瑞芬片抗内分泌治疗，月经周期准，近3 个月月经经量增多，行经时间较长，10 天方净，经色暗，经血夹有血块，小腹胀痛而拒按，口干口苦，纳佳眠可，大便干结，小便正常，舌质黯、苔薄白，脉弦细。2021 年12 月9 日阴道彩超检查示：子宫大小正常，子宫内膜厚18 mm，回声不均，双附件未见异常。西医诊断：子宫内膜增厚症；中医诊断：崩漏，辨为瘀血内阻证。方予当归芍药散合下瘀血汤加减，处方：当归、生白术、桃仁、土鳖虫、天花粉、川牛膝各15 g，白芍、泽泻各30 g，茯苓、枳实、厚朴各20 g，大黄、川芎各10 g，炙甘草6 g。14 剂。每天1 剂，水煎服，经期停服。

2022 年1 月6 日复诊：末次月经12 月25—31 日，月经经量及血块较前减少，腹痛减轻，行经7 天干净，药后大便通畅质软，口干无口苦。守一诊方去桃仁、大黄、枳实、厚朴，与当归芍药散继服14 剂。

其后，就诊以来第2 次月经周期月经干净后复查阴道彩超提示卵泡期子宫内膜厚10 mm。以上方为基础方合用四物汤，继续巩固治疗4 周，第2 次复查阴道彩超提示卵泡期子宫内膜厚6 mm。

按：因乳腺癌服法乐通内分泌治疗，子宫内膜增厚是法乐通最常见的不良反应之一。患者表现为月经量多，行经时间延长，腹痛拒按，经色暗有血块，为瘀血内停证。此外，患者伴有口干口苦，大便干结，四诊合参，辨证为瘀血内阻。瘀血内停，不通则痛，瘀血日久化热伤津则口干口苦、大便干燥，治宜活血化瘀、行气通便。方中当归芍药散养血调肝、健脾利湿。下瘀血汤破血逐瘀，活血通便，《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。”方中大黄行滞荡逐瘀血，桃仁润燥破血下瘀，䗪虫（土鳖虫）入血攻窜逐瘀破结，咸又能软坚，与大黄、桃仁同伍，攻下之力更强。厚朴、枳实破气除满，祛痰消痞；天花粉是治疗子宫内膜增厚特效药，含蜕皮甾酮，能促进子宫内膜脱落，川牛膝活血祛瘀、引血下行，甘草配白芍缓解止痛，兼具调和药性。二诊阳明腑实已解，以当归芍药散善后巩固治疗，随证治之，取佳效。

例3：月经后期。王某，女，36 岁，2021 年3 月16 日初诊。主诉：月经周经延后2 年。2 年前开始出现月经不调，周期延后12～15 天，月经经色淡夹小血块，伴有心烦易怒，双乳胀痛。平素带下量多，质稀，色淡黄或白，胃纳不佳，周身倦怠，小便量少，舌质淡嫩、苔白，脉虚细。诊为月经后期，证属肝郁脾虚、血瘀湿阻。治以健脾疏肝、理气渗湿、补血活血。方用当归芍药散加味，处方：当归、川芎、炒白术、陈皮各10 g，泽泻、益母草各20 g，木香6 g，茯苓、白芍、泽兰各15 g，生姜6 g。水煎，每天1 剂，复渣，每天1 次。守方加减治疗15 剂，月经如期来潮，随访3 个月，经行正常。

按：月经后期病机虚实不同，虚证多因阳气虚衰，营血亏损，以致血源不足，血海不能按时满溢。实者多因气郁血滞，或因寒凝血瘀，以致冲任不畅，月经延后。本案患者辨证属脾虚湿困，肝失疏泄，血虚气滞引起的月经后推，故用当归芍药散调和肝脾、养血渗湿，益母草、泽兰活血利水通经，木香、陈皮、生姜温中行气祛湿，调理中焦之滞。全方调养肝血、健脾益气，对血虚气滞、脾虚湿困所致月经后期，用之甚宜。

例4：更年期浮肿。陈某，女，51 岁，2022 年3 月18 日初诊。主诉：闭经8 个月，颜面及双足胫浮肿3 个月。患者月经未行经8 个月，3 个月前开始出现颜面及双足胫浮肿，伴心烦易怒，夜间失眠。血、尿常规及肝肾功能检查均正常，曾口服利尿剂及复合维生素2 周无明显效果。症见：闭经8 个月，颜面轻浮，上眼睑明显，双手肿胀紧绷感，双足胫浮肿，按之凹陷，伴烦躁易怒、心悸胸闷、夜间失眠，严重时彻夜不眠，舌质淡胖、苔薄白而润，脉沉。诊断：水肿（阴水）；证属肝气郁滞，脾虚湿阻。方选当归芍药散及五苓散合方加味，处方：当归、白术、泽兰各15 g，川芎、桂枝、猪苓各10 g，泽泻、益母草各30 g，茯苓、白芍各20 g。14 剂，水煎并复渣，口服，每天2 次。

2022 年4 月3 日复诊：服中药2 周后颜面及双足胫浮肿明显减轻，效不更方，继服14 剂，水肿消失。患者仍有失眠心烦，胸闷心悸，口干，疲倦出汗怕风。改用当归芍药散、黄芪防己汤及百合知母汤合方，处方：当归、川芎、知母、防己各10 g，泽泻、白术各15 g，黄芪30 g，茯苓、白芍、百合、生地黄各20 g。14 剂，每天1 剂，水煎服，药后诸症消失。

按：更年期女性水肿多发生在45～55 岁，由于卵巢功能的衰退，导致雌、孕激素分泌减少，交感神经兴奋不足，醛固酮分泌增多，使体内钠潴留引起水潴留，导致水肿。《金匮要略·水气病脉证并治》曰“经为血，血不利则为水。”阐述了妇女经血不利可致水停。患者症见颜面及双足胫浮肿、烦躁易怒、心悸胸闷、失眠，舌质淡胖、苔薄白而润，脉沉，四诊合参，辨证为水肿，属阴水，病机为肝郁脾虚，血瘀经闭，水液布化失常。首诊予以当归芍药散合五苓散，取其健脾疏肝，利水渗湿之功效，佐以益母草、泽兰气血水同调，治疗2 周水肿消退。二诊症见口干，疲倦出汗怕风，考虑利尿伤阴耗气，方中加用百合知母汤滋阴除烦及防己黄芪汤益气消肿，治本巩固疗效。

例5：产后腹痛。黄某，女，31 岁，2022 年12 月7 日初诊。主诉：小腹隐痛2 周。患者3 个月前顺产一胎，产程时间较长，产后1 个月恶露方净，2 周前出现小腹隐痛，伴腰骶酸痛，心烦失眠，头晕乏力，劳则加重，面色苍白，大便干结，小便正常，舌质淡白、苔薄白，脉沉细。未哺乳，月经尚未复潮。阴道彩超检查未见异常；妇科检查示：宫颈举痛，宫体压痛明显。诊断：妇人腹痛，辨证属肝郁脾虚、气滞血瘀、血虚不足。方选当归芍药散加味，处方：当归、泽泻、黄芪、肉苁蓉、枳实各15 g，川芎10 g，茯苓、炒白术各20 g，白芍、醋延胡索、益母草、柏子仁各30 g。7 剂，水煎，复渣，口服，每天2 次。

12 月15 日二诊：小腹隐痛明显减轻，大便通畅，睡眠好转，效不更方，继续以原方治疗1 周。

12 月26 日三诊：小腹隐痛消失，予原方去延胡索、肉苁蓉、枳实，再予7 剂以巩固治疗。

按：产后腹痛为产科常见病，是指产妇在产褥期发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，又称“儿枕痛”。产后腹痛多因产妇素体虚弱，或产时失血、或产后调摄不当而致气血两虚，冲任胞脉失于濡养，不荣则痛；或子宫余血浊液内停致瘀，或胞衣胎盘残留，冲任胞脉阻滞，不通则痛。本例患者产程时间长，耗气伤血，冲任血虚，不能濡养胞宫，故见下腹隐痛；气血两虚，清窍及四肢失濡，则头晕乏力，血虚津亏肠道失于濡养，则大便干结，舌质淡白、苔薄白、脉沉细乃气血两虚之症。予以归芍药散健脾养血、行气止痛。方中佐以枳实，与芍药合为枳实芍药散，是治疗产后腹痛的重要药对，此外，枳实合用益母草具有行气活血利水、促进子宫收缩之功，佐以补血益气之黄芪，取当归补血汤之意，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”；佐柏子仁润肠通便兼能安神助眠。诸药合用，健脾益气，补血活血，化瘀祛湿，终获痊愈。