医保的三目录和六不报：一文读懂，举例说明

医保作为一项重要的社会保障制度，与每个人的生活息息相关。

根据人力资源社会保障部数据，全国社保卡持卡人数已达13.86亿人，覆盖98.3%人口。

尽管这么大的覆盖率，但很多人对其了解并不够深入，以下是一些常见的医保知识介绍。

文 | 《财经》记者 柳书琪 刘以

编辑 | 姗姗

我们都知道，用医保看病时，有些能报销，有些不能报销。那哪些费用能报销？

医保的三目录是什么？

医保的“六不报”又是什么呢？

今天我们一起来看一下。

01、三大目录

我国基本医疗保险的报销范围实行目录管理，目录内的医疗费用纳入医保报销，按规定由医保基金与患者个人按比例分担。

在目录外的医疗费用医保基金一律不予支付。

纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录就是我们常说的医保“三目录”。

💊医保药品目录

💊甲类药品：

如阿莫西林，常用于治疗细菌感染；奥美拉唑，可用于治疗胃溃疡等消化系统疾病；还有卡马西平，多用于治疗癫痫等神经系统疾病。

💊乙类药品：

像孟鲁司特钠咀嚼片，常用于哮喘及过敏性鼻炎的预防和长期治疗；注射用艾司奥美拉唑钠，适用于作为当口服疗法不适用时的替代疗法等；盐酸曲唑酮片，主要用于治疗抑郁症等精神类疾病。

🩺医保诊疗项目目录

✅医保支付部分费用的范围：

应用CT、MRI等大型医疗设备进行的检查项目；体外震波碎石与高压氧治疗；

心脏起搏器、人工关节等体内置换的人工器官及体内置放材料；血液透析、腹膜透析；

肾脏、心脏瓣膜等器官移植手术。

❌医保不予支付费用的范围：

挂号费、院外会诊费、病历工本费等服务项目；应用PET、电子束CT等大型医疗设备进行的检查治疗项目及眼镜、义齿等康复性器具；

各种美容、整容、矫形手术及减肥、增高项目等非疾病治疗项目；

各类器官或组织移植的器官源或组织源及近视眼矫形术等治疗项目；

各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目以及科研性、临床验证性的诊疗项目。

🛏️医疗服务设施目录

✅医保支付费用的范围

住院床位费及门诊留观床位费。

❌医保不予支付费用的范围

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费等；

陪护费、护工费、洗理费等；门诊煎药费；

文娱活动费以及其他特需生活服务费用.

02、医保六不报

🔺非医保目录：

使用医保目录外的药品、诊疗项目及医疗服务设施等产生的费用，如未纳入医保的进口抗癌药等。

🔺境外就医：

如在国外旅游期间生病就医产生的费用。

🔺第三方责任：

因交通事故受伤，由肇事方承担责任的医疗费用。

🔺体育健身、养生保健消费、健康体检：

如购买健身卡、保健品，以及进行常规健康体检等的费用。

🔺工伤事故：

工作中受伤被认定为工伤，需由工伤保险报销的费用。

🔺公共卫生服务：

如免费的疫苗接种、社区组织的健康教育讲座等费用。

03、医保三目录如何确定

医保药品目录采用准入法，主要由国家统一制定并动态调整，原则上每年调整一次。

自2018年国家医保局成立以来，累计有700余种救急救命的好药、创新药进入国家医保药品目录，包括通过谈判新增的446个药品。

2023年国家医保药品目录内西药和中成药数量总计已达到3088个，另有892种中药饮片，基本能够满足临床需要。

2024年11月18日，2024年国家医保药品目录调整完毕，数量总计达到3159个，自2025年1月1日起正式实施。

具体清单可以参看2024新版医保药品目录，新增91种药品。 

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