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Pilon骨折主要是由轴向撞击引起的严重损伤，通常伴随胫骨远端关节面的严重破坏以及不同程度的软组织损伤。治疗方案需根据患者的病理学特征、软组织损伤程度、功能需求、依从性以及合并症情况进行个性化制定。大多数Pilon骨折患者会从分期治疗中获益，治疗方案包括以韧带修复术进行初步闭合复位和外固定，待软组织恢复后再行二期内固定。在经验丰富的医疗团队和完备资源的支持下，一期确定性内固定似乎也能取得同样的疗效和并发症发生率，且康复速度更快。一期腓骨固定很少有益，且并非每例患者都需要进行确定性固定。手术入路的选择应根据个体骨折类型来确定，以确保最小程度的软组织与骨膜剥离。在条件允许的情况下，应尽量采用微创技术。Pilon骨折的治疗目标是实现关节面的解剖重建和大的骨折块复位到胫骨干骺端和骨干，同时在较小软组织损伤的情况下稳定骨折。在选择植入物时（尤其是钢板数量），需要同时考虑一侧复位的稳定和保护另一侧骨骼、软组织血供，促进骨痂形成以加速骨折愈合。 引言 pilon骨折这一概念，存在多种定义。现在人们普遍认为其准确定义是指，累及踝关节负重关节面（plafond在法语中意为“屋顶”）并延伸至胫骨干骺端的胫骨远端骨折。在文献中，“pilon”和“plafond”这两个术语可互换使用。Pilon骨折占下肢骨折的1%，包括骨关节、干骺端和软组织损伤在内的广泛损伤类型。该骨折的临床治疗仍然具有挑战性和复杂性。一般来说，Pilon骨折是高能量损伤，多发于年轻患者，其典型机制是轴向暴力和剪切力。遗憾的是，该损伤预后不良，常导致患者生活质量下降和终身残疾。 与其他关节内骨折一样，pilon骨折手术治疗的目标是实现关节面的解剖复位和轴向对齐。然而，由于经常遇到严重的粉碎性骨折，这一任务极具挑战性。即使在直接观察或常规透视下，也可能未达到解剖复位，从而对预后产生不利影响。在Vetter等人的一项研究中，143例患者中有43例（30%）因关节面复位不充分，而在术中接受CT检查并进行了相应矫正。然而，充分的复位，也不是总能带来良好的功能预后。这可以用初次创伤对骨骼、软骨和软组织造成的损伤来解释。 Rüedi和Allgöwer首次描述了pilon骨折的影像学分类。他们根据骨折的严重程度进行了分类；然而，据报道，该分类方法的一致性和可靠性均较差。 AO分类系统被广泛使用，具有较高的可靠性和观察者间中等一致性。该系统也被OTA（美国骨科创伤协会）所采用，并将胫骨远端节段统一编号为43。根据AO系统，骨折被分为A型（关节外）、B型（部分关节内）和C型（完全关节内）。进一步的亚分类描述了骨折块的数量。该分类系统易于使用且具有良好的预后价值，但单独使用时，它无法提供足够的骨折形态学信息以供精确的术前规划。 Urs Heim在AO中C型pilon骨折的CT扫描中经常观察到多达六个主要的关节骨折块，这些骨折块对术前规划非常有用（见图1）。Leonetti和Tigani描述了一种基于CT的分类方法，该方法可靠且可重复，具有较高的观察者间和观察者内一致性。分类中的严重程度等级与AOFAS（美国足踝外科协会）评分呈负相关。该分类基于关节受累情况、移位情况、骨折块数量、参考骨折线和粉碎性骨折程度，从1型（无移位骨折）到4型（骨折块超过四个，且粉碎程度严重）进行分类。
图1.根据Heim的分类，粉碎性C3型Pilon骨折可规律识别的主要骨折块包括：1.内侧踝；2.前外侧（Chaput）；3.后外侧（Volkmann）；4.前方；5.后方；6.中心嵌插骨折块。 Cole等人在分析轴位CT扫描（即“pilon图”）中关节内骨折线的走行时，描述了AO/OTA 43C3型骨折中一种Y形骨折，其基底位于腓骨切迹处。三个主要的骨折块是：前外侧、后外侧和内侧，粉碎区位于胫骨远端关节面的中央或前外侧四分之一处。同时，Korrapati等人也确定了三个典型的骨折块：前侧、后侧和内侧，其中Y形最常见。此外，他们还发现中央区域是最容易发生塌陷。Assal等人提出了一个胫骨远端粉碎性骨折的三柱模型，包括内侧柱、外侧柱和后柱。后来，Chen等人通过将腓骨作为外侧柱，发展为四柱理论。每一柱的受累情况与初次创伤时足的位置有关。然而，必须注意的是，这些分型都没有包括中央的die~punch骨折块。 在AO/OTA B型骨折中，习惯性地将后踝骨折与伴有关节撞击的后踝骨折相区分。 在后Pilon骨折中，横断骨折线位于内、外踝连线的前方，并且整个内踝作为一个整体发生骨折。相比之下，在后踝骨折中，骨折线位于内、外踝连线后方，并在Bartoníček~Rammelt 3型骨折中延伸至内踝的胫距关节间隙，或在Bartoníček~Rammelt 4型骨折中延伸至后结节后方。Rammelt等人还描述了一种胫骨远端前外侧骨折（Chaput结节，即3型前踝骨折），并伴有关节撞击。类比后pilon骨折，前pilon骨折的骨折线将位于内、外踝连线后方和/或向内侧延伸至内踝。必须注意的是，这些骨折类型之间存在一个“灰色区域”，因为前踝和后踝骨折通常都是由旋转和轴向撞击力共同作用的结果，这些作用力会导致“pilon变异型”后踝骨折。 大多数情况下，采用两期治疗方案，即先进行临时外固定以控制损伤，随后进行ORIF（切开复位内固定）。与对所有患者进行早期全面治疗相比，该方法显著降低了软组织并发症和感染的发生率。治疗目标是尽早进行闭合复位，恢复肢体的长度、旋转和对线，同时为软组织恢复提供最佳环境。在初期治疗中，我们不建议对腓骨进行确定性治疗，因为复位不良可能会危及整体固定策略，并需要在确定性治疗期间进行修正。 在通过平片（图2）确诊后，该损伤的治疗应遵循“制动、扫描和计划”的原则，并仔细护理软组织：
图2.一名51岁男性患者的摩托越野运动损伤前后位和侧位X光片，显示C型Pilon骨折，伴有明显的干骺端和关节内粉碎性骨折，以及两处腓骨骨折。 1.制动：例如，使用跨越式外固定，即在胫骨干上使用带有两个平行固定针的三角架结构。（图3）。上方的Schanz螺钉应放置在胫骨结节下方几厘米处，以避开干骺端骨折区域；另一根Schanz螺钉则置入跟骨后结节（或选择置入距骨颈），最后一根螺钉置于第一跖骨基底或内侧楔骨处，以避免发生马蹄足。一项生物力学研究中，该结构在模拟步态时表现出最低的相对微动。
图3.使用三角架配置的外固定架 2.扫描：进行CT扫描，包括三维重建，这对于深入了解骨折类型至关重要，有助于制定最佳的手术计划（图4）。Tornetta等人报道，在评估了CT扫描后，其患者队列中有64%的手术计划发生了改变。Keiler等人指出，CT扫描应包括三维重建，因为与二维多平面CT相比，三维重建在Rüedi~Allgöwer和AO/OTA分类方面具有更高的观察者间和观察者内可靠性，并且在手术计划方面观察者之间的一致性也更高。我们还建议进行术后CT扫描，以准确评估复位质量，并确定是否最终需要进行早期翻修。
图4. (A) 轴位，(B)冠状位，和(C)矢状位CT显示主要的关节内骨折块：1.内侧踝；2.前外侧；3.后外侧；4.前方；5.后方；6.轻微嵌插的中心骨折块。注意20年前胫骨干远端骨折后的不规则骨结构（与图2中的患者相同）。 3.制定确定性固定计划：在闭合复位和外固定后，通过CT扫描的三维分析来规划手术入路、复位顺序和固定方式。软组织的状况决定了确定性固定的时机。据报道，多达25%的病例中会出现水疱，这可能导致手术计划变更、确定性固定延迟和感染。水疱反映了创伤的能量，因为已有报道显示其与AO 43C型骨折相关。据报道，与未出现水疱的患者（7.9天）相比，这些病例在确定性手术前需要14天来提供一个最佳环境。对于开放性骨折，强烈推荐使用负压伤口疗法，以为确定性固定创造一个更有利的环境。多位作者报道了两个安全的确定性固定时间窗：伤后6小时内和伤后6至12天之间。然而，这两个时间段内也都有并发症的报道。皮肤皱褶指示了水肿消退和确定性手术的时机。 手术入路应根据骨折类型、参考骨片和最大移位位置来确定。文献中描述的主要手术入路包括： 1.直接前侧（中线）入路：此入路可完全显露胫骨远端，便于灵放置入内固定器材。该入路以踝关节为中心，远端略向距舟关节弯曲。皮肤切开后，需小心保护从远端外侧穿过伤口的腓浅神经。然后，切开伸肌支持带，将胫前肌腱向内侧牵开，同时将拇长伸肌腱及其深部的神经血管束向外侧牵开。近端可沿胫骨嵴外侧缘延长此入路。 2.前外侧（Böhler入路）：此入路适用于C3型损伤，特别是Chaput骨折块较小或粉碎的情况。患者取仰卧位，在胫骨和腓骨之间进行切口，远端延伸约4厘米，同时注意识别腓浅神经的侧支。前室结构和神经血管束与伸肌肌腱一起向内侧牵开，然后进行外侧关节切开术。据报道，该入路的并发症包括腓神经和前胫神经血管束损伤，但与前内侧入路相比，其截肢率最低，影像学上的骨愈合率更高。 3.前内侧入路：此入路始于胫距关节近端4厘米处，胫骨嵴内侧，其远端延伸方式与直接前侧入路相同。与前外侧入路相比，此入路对Tillaux~Chaput骨折块的显露效果不佳，且并发症发生率较高，尤其是深部和浅部感染以及骨折不愈合的发生率显著增加。前内侧入路可稍作修改，从内踝远端10毫米处开始，向近端延伸，斜向穿过胫骨外侧缘。然后，在胫骨嵴外侧10毫米处，近端弯曲至105°至110°。 3.外侧入路：如果未通过后外侧入路进行固定，则标准的外侧入路可用于固定伴发的腓骨远端骨折。此入路并发症风险较低；但是，必须小心避免损伤其近端的腓浅神经外侧支。切口的确切位置取决于腓骨骨折的位置和胫骨远端的入路。 4.后外侧入路：患者取俯卧位，切口位于跟腱与腓骨之间。在皮下组织中识别出从小腿中央向外侧走行的腓肠神经。然后，切开浅层和深层小腿筋膜，在拇长屈肌和腓骨肌之间进入，这两块肌肉可分别向内侧和外侧牵开。此入路特别重要，因为它可用于治疗pilon骨折伴腓骨骨折的情况。由于覆盖的软组织包膜广泛，如果仔细处理软组织，则治疗后侧胫骨远端骨折时报告的伤口并发症率和腓肠神经损伤率较低；然而，一项比较各种入路的系统综述发现，后外侧入路的伤口并发症发生率最高（23%），而内侧入路的ORIF（切开复位内固定）相关并发症、感染和伤口裂开的发生率最低。与后内侧入路相比，后外侧入路同样可以清楚显露后侧胫骨远端，同时可触及腓骨远端，而不会损伤胫骨神经血管束的风险。 5.后内侧入路：此手术需患者俯卧，并在足部下方垫上垫子。手术切口的长度取决于损伤累及骨干和干骺端的范围，起自跟腱与内踝之间的跟骨结节上方3厘米处，同时避免损伤跟腱的腱周组织。在胫骨神经血管束内侧与长屈拇肌腱外侧之间的间隙中继续深入解剖。部分暴露胫距关节和腓骨切迹，并根据骨折块大小进行切除或复位。一旦达到正确复位，便使用克氏针进行固定，然后应用支撑钢板，并使用皮质螺钉或锁定螺钉。使用钩形试验或外旋试验评估下胫腓联合的稳定性至关重要，因为尽管文献支持复位胫骨远端骨折块或后踝骨折块足以恢复其稳定性，但在某些情况下，其仍可能不稳定，需要固定。 这种方法能够使后Pilon骨折的治疗具有广泛可视化，使得有可能同时固定后外侧和后内侧骨折块，特别是在伴有关节撞击的后踝骨折中尤为有效。此方法靠近胫骨神经血管束，这些神经血管在距离胫骨远端关节面4至6厘米处穿透骨间膜，尽管报告中腓肠神经和腓动脉损伤的发生率较低，但依然存在较高损伤或刺激的风险。为避免伤口并发症，需要在胫后动脉三大分支上方的位置做一个弧形切口，同时仔细准备全厚皮瓣，以保护内侧和足底跟骨分支的血管丛。此方法也可在患者仰卧位时进行，腿部呈“4”字形摆放。这种体位便于将其与其他方法（如前外侧入路）结合使用，而无需翻动患者，从而在一项研究中显著缩短了手术时间（107.5分钟对比俯卧/仰卧组的141.9分钟）。 有多项研究对比了不同的Pilon骨折治疗方法。由于Pilon骨折及其伴随的软组织损伤具有高度变异性，同时不同治疗方法所要求的手术技巧也各不相同，因此必须谨慎解读这些研究结果。Ketz和Sanders发现前侧入路和后外侧入路的ROM（关节活动范围）和功能评分相似。相比之下，Wei等人报告称，通过后外侧入路最能实现解剖复位，其次是前侧、前内侧和前外侧入路。Chan等人发现，对于AO 43C3型骨折，采用前后联合入路时不愈合率较高，而当仅采用前侧单一入路治疗相同类型的骨折时，复位质量相似。在一项纳入590例Pilon骨折的比较研究中，感染率为19%，且未发现与特定入路有明显相关性。作者确定了软组织覆盖和吸烟是发生感染的独立风险因素。在一项纳入733例病例的系统综述中，Liu等人发现，尽管C型骨折的比例较高，但前侧入路总体上取得了最佳效果。 传统观点认为，不同胫骨远端手术入路之间必须保持7厘米的皮肤桥，然而这一观念已受到挑战。已有报告显示，有三个垂直排列的血管区供应脚踝上方软组织包膜。如果切口是垂直且平行的，那么它们之间的距离就不重要，不会对由此形成的皮肤桥构成威胁。总之，手术入路的选择应根据骨折类型进行个性化定制，避免过度剥离软组织和骨膜，并需考虑手术医生对特定入路的熟练程度。 多位作者支持对Pilon骨折进行早期确定性治疗。这一观点基于这样的认识：手术长期延迟可能会导致解剖复位效果不佳，并增加术后感染的风险。此外，还需考虑的是，跨关节外固定会限制早期活动，从而可能导致踝关节僵硬和软骨营养不良。其他令人担忧的问题还包括因确定性手术延迟而导致的复杂区域疼痛综合征和钉道感染。White等人在一项涉及95例AO/OTA 43C型骨折患者的研究中报告，伤后48小时内进行早期一期ORIF（切开复位内固定）可获得良好疗效和高质量的复位，且深部感染率仅为6%。Tang等人比较了23例伤后36小时内接受早期确定性固定结合微创技术的患者与23例采用分期治疗方案的患者的疗效，发现两组在软组织并发症、骨折愈合和功能评分方面无显著差异。此外，这些作者还注意到延期手术组的平均手术时间、愈合时间、费用和住院时间均有所增加，并得出结论：当软组织条件允许时，早期ORIF是一种与分期治疗方案相当且安全的手术。近几项研究发现，在经过专业培训的骨科和创伤外科医生手中，早期一期固定与分期治疗方案相比具有优势。 几位作者已经确定，在受伤后的三到五天内，软组织肿胀会急剧增加，这段时间被视为一个关键期，提示应在受伤后的前两天内进行早期ORIF（切开复位内固定），以防止伤口并发症。早期确定性ORIF需要在受伤后48小时内，由一个经验丰富的团队和手术室资源配合完成。分期治疗方案的管理同样适用规划入路、复位和固定的原则。如果不满足这些条件，则应先进行闭合复位、外固定，并将患者转至具备足够专业能力的医疗机构，以避免严重并发症的发生。 文献中提出了许多针对Pilon骨折复位和固定的手术策略，这些策略大多基于Rüedi、Allgöwer和Heim的原则，并经过了许多改良。由于Pilon骨折及其相关的软组织损伤具有极大的变异性，因此关于理想手术策略的证据并不充分。以下将讨论一些一般性的考虑因素。 手术入路和固定的选择取决于软组织的质量和主要的骨折类型。应追求对胫骨远端关节面的三个主要支柱和中央嵌压骨折块进行360度的稳定内固定，这可以根据具体钢板的设计，甚至通过单块钢板来实现。使用双钢板或三钢板时，应权衡利弊，因为这将涉及广泛的软组织剥离、不必要的骨膜剥离，以及对胫骨远端血供的破坏，从而增加骨折不愈合和骨坏死的风险。同样，将腓骨远端作为“第四柱”进行固定通常并不必要，甚至可能对胫骨骨折的复位和愈合产生负面影响。 首先通过解剖复位关节面，可以将复杂的C3型骨折简化为A型骨折（见图5）。而在不太复杂的关节内骨折类型（C1/2型）中，可以将较大的骨折块固定到胫骨干骺端，将骨折转化为B型骨折。在C3型骨折中，无法进行间接复位，必须通过切开复位和直接观察来处理每个骨折块。
图5.采用中央前侧入路直接到达前外侧和前内侧骨折块之间的主要骨折线（与图2~3中的患者相同）。对于复杂的胫骨远端关节面骨折，从关节重建开始是有用的，只要所有骨折块均可移动，即可将C型骨折转变为A型骨折。外固定架的胫骨和跟骨固定针保持自由，可用于韧带修复和关节面的整体观察时的关节牵开。胫骨远端关节面从后向前、从外向内逐步重建。复位后的骨折块用尖头复位钳和克氏针临时固定。 在复位过程中，重要的是要考虑腓骨肌腱的移位（相关CT研究显示，90.9%的病例中会出现这种情况），以及后内侧屈肌腱和后胫神经血管束的卡压（约10%的病例中会出现），以避免骨折复位不良、肌腱功能受损和神经血管损伤。 通常采用前侧入路，在直视下降低关节压力。可以将外固定架的一枚胫骨和跟骨Schanz螺钉留在原位，用于牵开，以便完全观察胫骨骨折关节面（即使用股骨牵开器，见图5）。手术入路的确切位置应选择在主要前侧骨折线附近，以最大限度地减少软组织和骨膜剥离。轻轻分离前外侧和前内侧骨折块，并确定中央、后内侧和后外侧骨折块。后者可被视为从后向前、从外向内开始重建的恒定参考骨折块。解除牵开，并以距骨滑车为模板重新排列中央嵌压骨折块。复位后的关节骨折块可用克氏针临时固定，克氏针可从后方穿出。然后将前外侧和前内侧骨折块复位至后侧和中央骨折块，并将克氏针从后向前打回，从而完成关节面的重建，并将C型骨折转变为A型骨折。克氏针可用独立螺钉或可吸收植入物替换。小关节骨折块可与前、后皮质齐平切除，并原位保留作为“丢失的克氏针”。仅应在简单骨折类型中使用拉力螺钉。关节重建后，使用根据个体骨折类型和软组织条件适配的钢板和螺钉将干骺端固定至骨干（图6）。如果主要骨折线位于冠状面，则将钢板置于胫骨的前侧或后侧在力学上更具优势。如果主要骨折线位于矢状面，则最好将钢板置于内侧，以便将螺钉垂直于骨折线放置。 虽然没有临床证据支持，但自体移植物或同种异体移植物可用于修复因骨缺损或干骺端粉碎性骨折范围较大而产生的较大缺损。如果选择后侧入路，则后Pilon骨折的理想固定方法是使用后侧抗滑动支撑钢板。如果计划分阶段进行手术，则应小心操作，确保螺钉不妨碍后期的前侧骨折块固定。
图6. (A)关节重建后，将重建的关节块与胫骨干对齐，用一块前外侧远端胫骨滑动式锁定钢板桥接粉碎的干骺端区域，该钢板紧贴骨膜滑动并通过小切口固定在近端骨折块上。(B)通过微创钢板内固定技术，经微小切口引入内侧支撑钢板（与图2~4中的患者相同）。 内固定的原则是直接复位和稳定固定关节面，随后恢复干骺端长度、旋转、对线，并稳定干骺端粉碎性骨折，同时尽可能减少对软组织的损伤。以下将讨论确定性固定的选择。 在胫骨干骺端粉碎性骨折累及关节且软组织包膜质量较差的情况下，髓内钉是简单关节骨折内固定的一个选择。在插入髓内钉之前，必须先用螺钉固定胫骨平台，以避免进一步的骨折脱位。通过一个小而直接的切口控制关节复位。如果未发生移位，则可用经皮螺钉固定平台骨折块。Marcus等人对23例AO/OTA 43C1型骨折患者进行了髓内钉固定，术后14.1周实现骨折愈合，对位良好，感染率为8%，无不愈合病例。 Goodnough等人描述了一种据称安全的技术，该技术从内踝经皮置入髓内螺钉，穿过骨折部位，并在对侧进行双皮质螺钉固定，作为内侧支撑。同时对于累及干骺端的骨折，采用创伤较小的前外侧钢板固定。 已描述了多种针对Pilon骨折的预成型钢板设计方案。其目的是跨越干骺端粉碎区，从而起到桥接钢板的作用，并通过软骨内骨化形成骨痂来促进二期骨愈合。如果结构过于刚硬，使用两块或更多钢板可能会对骨痂形成产生负面影响。另一方面，如果胫骨内侧或外侧没有植入物，则可能导致结构较弱，从而在冠状面上出现二期塌陷。Campbell等人在一项涉及50例AO/OTA C2或C3骨折患者的研究中发现，与双钢板固定相比，单钢板固定在6个月时形成的骨痂更多，同时不影响再手术率。多位作者曾思考这些钢板及其相应螺钉的放置是否能够稳定三个参考骨折块（前外侧、后外侧和内侧）。在一项使用合成胫骨远端模型的研究中，Penny等人证明，在四种可用的前外侧钢板中，有三种至少使用两颗螺钉时无法稳定内侧骨折块。另一方面，内侧钢板至少使用两颗螺钉（被认为是防止旋转所必需的）时，也无法稳定前外侧和后外侧骨折块。只有通过前外侧可变角度钢板插入螺钉才能稳定所有三个骨折块。另一项基于162例患者AO/OTA 43C3骨折模式在骨模型上进行的类似研究，比较了三种不同的前外侧钢板模型，得出结论：这三种模型均无法固定内侧踝骨折块，且有1.2%至3.6%的病例遗漏了Volkmann骨折块。缺乏内侧支撑可能导致晚期内翻畸形和骨不愈合。从现有数据来看，前外侧钢板对于支撑最严重的粉碎骨折最重要，而通过可变角度钢板插入的螺钉可以固定三个主要骨折块。为了构建更坚固的结构，特别是在更复杂的骨折模式中，应根据骨折模式考虑添加第二块（内侧）钢板或独立螺钉（图6）。 如果可能的话，为了避免广泛的软组织和骨膜剥离，应采用微创钢板内固定技术插入进一步损伤的受损组织板。 如果可能的话，为了避免广泛的软组织和骨膜剥离，采用微创钢板骨合成技术。通过间接操作骨干和干骺端骨折，恢复胫骨远端的对位、长度和旋转，从而保留骨膜血供并降低并发症发生率。关节外干骺端骨折块可在不破坏其血供的情况下进行间接复位，从而保留骨骼生物学特性。由于经皮钢板通过稳定切口引入并固定，对胫骨内侧骨外血供的破坏较小，因此可能较为有用。一项系统综述报道，通过MIPO技术，实现了87%的优良率，与ORIF（切开复位内固定）相当，并发症发生率为35%，包括4.3%的浅表感染、仅1例深部感染、0.6%的骨折不愈合、3%的畸形愈合和充分的复位。应保留单纯MIPO（微创经皮钢板内固定）技术，用于特殊的Pilon骨折治疗，这些骨折的特点是以大骨折块为主，关节面粉碎性骨折不明显。通常，前外侧钢板通过前侧切口放置，该切口也用于解剖复位关节，但钢板近端滑动至桥接干骺端粉碎区的位置，近端螺钉通过小切口插入骨干内，同时第二块内侧钢板可通过MIPO（微创经皮钢板内固定）技术置入（见图6）。 对于伤口严重受损、骨缺损、伴有严重基础疾病、感染或无法重建损伤的患者，应将外部固定架作为最终固定手段。在这种情况下，目标是恢复肢体的功能，同时降低并发症的风险。适应症包括延伸至干骺端程度较轻的远端骨折、部分关节内骨折和非粉碎性骨折。使用两块微型钢板进行固定，已被证明能在长时间内保持良好的复位效果。 外部固定架的主要优势在于感染率较低。然而，也有文献报道了关节复位不良、干骺端对线不良、踝关节僵硬、复位丢失和畸形愈合等并发症。与ORIF（切开复位内固定）相比，疗效较差。Richards等人比较了60例接受ORIF治疗和最终外部固定治疗的患者，发现关节复位质量无差异。外部固定组的延迟愈合和不愈合更为常见，而ORIF组的Iowa踝关节评分和36项健康调查简表（SF~36）评分更高。Zhao等人评估了21例采用外部固定架结合有限切开复位和可吸收内固定治疗的C型Pilon骨折患者。结果令人满意，骨折愈合时间为4.8个月，8例患者发生浅表感染，1例发生深部感染，但未出现畸形愈合、复位丢失或不愈合。 对于上述的复杂损伤，另一种选择是使用钢丝或混合固定器进行环形外固定。这种治疗方式可以减少软组织损伤，并允许早期负重，提供了在初次手术后进行逐渐矫正的可能性。在简单的关节内骨折类型中，经皮复位可在关节镜下进行。Bacon等人发现，使用Ilizarov环形外固定架或ORIF（切开复位内固定）治疗Pilon骨折时，在畸形愈合、愈合时间、感染或并发症发生率方面，没有统计学上的显著差异。Bastías等人比较了30例接受传统ORIF的AO/OTA 43C3型Pilon骨折患者与23例接受六足环形外固定架固定的患者。六足环形外固定架组在浅表感染和对线不良等轻微并发症方面发生率更高。然而，ORIF组在深部感染等重大并发症发生率更高。这些作者报告的其他并发症，如骨折不愈合、再次手术或踝关节骨关节炎，在各组之间无显著差异，结论是使用六足环形外固定架的患者可以实现高愈合率，同时并发症发生率较低。在任何软组织条件不佳或需要拆除所有内固定的情况下，外固定架仍然是一种有效手段。 因关节粉碎性骨折伴严重软骨损伤、软组织损伤和骨量丢失，无论采用何种ORIF（切开复位内固定）方式治疗Pilon骨折，都有早期骨关节炎和残留疼痛的风险。在决定采用关节融合术还是ORIF时，年龄不是决定性因素，因为与年轻患者相比，60岁以上的患者在治疗失败、骨量丢失和复位不良方面的结果相似。Zelle等人对存在超过50%的撞击伤和广泛粉碎性骨折的17例AO/OTA C2和C3型骨折患者，采用后侧刀片钢板进行了踝关节融合术，结果与接受ORIF的患者相当。他们报告称，未出现深部感染或畸形愈合，愈合时间为132天。Nicholas等人在综述中报告了一期踝关节融合术在治疗Pilon骨折方面取得的结果。不过，只有8项研究（涉及109例患者）符合纳入标准，且其中许多研究的随访不足。Beckwitt等人报告称，与ORIF相比，一期关节融合术后的足踝结果评分甚至更好。关节融合术可采用前侧钢板、后侧刀片钢板、外部固定架或髓内钉进行。外部固定架可提供长期稳定的固定，且感染风险低（除钉道感染外），在骨量丢失显著的情况下还可进行牵张成骨术。一项研究使用六足外部固定架对14例患者（其中9例为距骨骨折脱位）进行治疗，9个月时有12例患者实现了牢固融合，结果良好（SF~36评分为65，踝关节骨关节炎量表为36.5，其中69.3%被评为良好至优秀），且未发生深部感染。使用逆行髓内钉进行关节融合术可通过微创切口实现后足固定，从而避免潜在的伤口并发症，但会牺牲距下关节。与关节保留术相比，关节融合术的缺点是步态速度、步频和步长降低。 据报道，开放性Pilon骨折的发生率高达20%。这是由于胫骨远端周围的软组织包膜较薄且脆弱。开放性Pilon骨折的治疗具有挑战性，并与10.5%至18.8%的深部感染风险相关。如果采用彻底冲洗和清创的适当治疗，并进行早期软组织覆盖，则可以实现较低的骨折不愈合率和感染率。 开放性骨折的经典治疗方案包括清创坏死骨及相关的软组织，随后进行跨踝关节的外固定。Lim等人治疗了20例开放性Pilon骨折患者，其治疗方案包括早期伤口清创、跨踝关节外固定、必要时使用皮瓣进行延迟软组织覆盖，以及软组织充分愈合后使用钢丝固定器进行延迟确定性固定。19例患者在平均10.4个月后实现骨愈合。12个月时的AOFAS（美国足踝外科协会）评分为74.2，由于仅50%的病例实现了解剖复位，因此有50%的患者出现创伤性关节炎。据报道，开放性Pilon骨折后的不愈合率也相当显著，范围在6%至42%之间。Olson等人比较了24小时内接受手术治疗的AO/OTA 43C骨折患者（36例）与24小时后接受手术治疗的患者（125例）。在他们的研究队列中，开放性骨折的发生率为22%。他们报告称，深部感染率为27%，不愈合率为22%，且这两个变量之间存在统计学上的显著相关性。他们的结果表明，早期接受手术治疗且出现Gustillo Anderson 3A型开放性骨折的患者感染率较高。作者认为，在开放性骨折的初步治疗中不应进行确定性治疗；相反，应采用分阶段治疗方案。同一研究小组还确定了男性、吸烟、结缔组织疾病和Gustilo Anderson 3B型骨折等因素与较高的感染率相关。Siluzio等人报告了14例AO/OTA 43C型开放性Pilon骨折（Gustilo Anderson 3 A~C）患者的情况，这些患者在12个月时的平均AOFAS评分为71.5，其中28%出现深部感染，43%出现浅表感染，43%在分阶段治疗后出现延迟愈合。在不能一期缝合软组织的情况下，负压伤口治疗可发挥重要作用，直至炎症消退，并计划延期缝合或最终使用皮瓣或植皮。在初始创伤期间出现骨缺损的情况下，临时放置抗生素骨水泥间隔器是一种有用的辅助治疗手段，因为它可以填补缺损，创造局部抗菌环境，并为进一步的植骨手术提供血管化包膜（“类骨膜”）。软组织并发症的风险因素包括，从3米以上高处坠落、腓骨节段性骨折和胫骨关节面骨折。 后踝骨折与Weber B型或C型腓骨远端骨折的相关率为46%。后踝骨折这一术语的定义是，骨折是否累及胫骨下关节面的50%或以上，以及是否发生内踝沟内或整体骨折。后踝骨折块的固定对于恢复下胫腓联合的完整性、胫腓切迹至关重要，有助于腓骨远端的解剖复位。后踝骨折块复位不良与持续性后距骨半脱位有关。试图通过间接复位或固定来治疗后踝骨折，很可能导致非解剖复位和不良结果。Ketz和Sanders的研究支持了这些结果，他们对与43C2和43C3型pilon骨折相关的后踝骨折进行了分期后踝钢板固定术。在9例手术中，他们采用后外侧入路处理后踝骨折，并通过标准前正中切口采用二次前侧入路处理pilon骨折，两次手术平均间隔18.5天。在此期间，骨折部位暂时用外固定架固定，并进行另一次CT检查以评估后踝骨折块复位和固定的质量。与采用前侧或前内侧入路处理pilon骨折以及间接复位后踝骨折的10例患者相比，这些患者的复位质量和功能结果更佳。 然而，两组的总人数都很少，在该机构对116名患者进行的后续研究中，有35名患者接受了后踝部分分期固定术，关于关节质量方面，未证明该手术具有统计学上的益处，但与单一（仅前路）入路相比，采用多种（后前路）入路显著增加了不愈合的风险。除了后外侧（或后内侧）入路外，如果腓骨骨折与后踝骨折相连，还可通过经腓骨入路对后踝部分进行复位，这种情况在旋转损伤中较为常见，在pilon骨折中则较少见。 与由轴向暴力导致的pilon骨折不同，单纯后pilon骨折被认为是由较低能量引起的，且经常发生在老年患者中。对于单纯后pilon骨折，会采用单一后侧入路进行治疗，该区域的软组织覆盖会降低伤口裂开和感染的风险。 在超过90%的C型pilon骨折病例中会发生腓骨骨折。腓骨骨折的发生率与初始创伤的高能量直接相关。Luk等人对比了36例胫骨远端关节面骨折（腓骨完整）与71例胫骨远端粉碎性骨折（伴腓骨骨折）的情况，并指出腓骨完整的骨折组更常见于AO分型中的B型模式，而胫骨远端粉碎性骨折伴腓骨骨折组则更多与C型模式相关。 在这类骨折中，腓骨的复位和固定被认为是治疗的关键。治疗目的是恢复腓骨的长度、对线和旋转，通过韧带修复来复位胫骨关节面，并通过稳定外侧柱来防止任何平面的成角移位。固定腓骨的其他考虑因素包括缩短、粉碎性骨折或远端骨折，这些情况会破坏下胫腓联合。在一项研究中，腓骨长度在13项放射学参数中与足踝功能评分（FAAM）高度相关。Korkmaz等人报道，与未固定腓骨的患者相比，采用钢板固定伴发腓骨骨折患者的踝关节活动范围在统计学上有显著改善。 另一方面，Kurylo等人发现，在26例腓骨骨折固定患者、37例腓骨骨折未固定患者和30例未伴发腓骨骨折患者术后或最终对线情况方面，三者之间无统计学显著差异。因此作者认为，固定腓骨并非总是必要的。在另一项类似的研究中，Hong等人比较了25例接受腓骨固定术的患者与29例仅接受pilon骨折固定的患者。两组在结局或并发症发生率方面无统计学显著差异。作者认为，除非需要额外的稳定性或有助于pilon骨折的复位，否则无需固定腓骨。多位作者建议，如果进行腓骨固定，在AO分型43 A或B型pilon骨折中，由于胫骨远端关节面没有明显受损，因此可以从腓骨对线开始。然而，只有在简单骨折中才应考虑先从腓骨开始，因为在简单骨折中，实现适当的对线、旋转和长度将有利于胫骨的复位。对于腓骨严重粉碎性骨折以及所有AO 43 C型胫骨骨折，当前的共识是先进行胫骨远端关节面的重建和对位（图7）。
图7.使用长钢板以微创钢板内固定技术固定腓骨，该钢板跨越两处骨折部分（与图2~5中的患者相同）。 综上所述，在治疗pilon骨折时，通常不建议进行腓骨固定。但在严重pilon骨折中，为保持胫骨的长度和对线、在骨质较差时增强胫骨固定，或防止移位的腓骨造成软组织突出，可考虑单独进行腓骨固定。在初次闭合复位和外固定期间，初期腓骨固定可能会进一步损害软组织、妨碍远端胫骨的适当操作，甚至干扰手术入路的选择。 据报道，3.4%~25%的pilon骨折中会发生下胫腓联合损伤和等效下胫腓联合损伤，即Chaput结节或后踝（“Volkmann骨折块”）撕脱，特别是在双灶性腓骨骨折中更为常见。Purcell等人在一项比较伴有和不伴有下胫腓联合损伤的pilon骨折的回顾性研究中得出结论，这种相关损伤意味着创伤能量更高，并可能导致更多的二次手术、神经血管损伤，甚至截肢。同样，Christensen等人发现，伴有下胫腓联合损伤的pilon骨折预后明显更差。Haller等人在对735例pilon骨折的分析中发现，14例中有13例漏诊了下胫腓联合损伤，这与创伤后关节炎的发展有关。在同一项研究中，对于Chaput骨折块或Volkmann骨折块大于10mm的患者，固定这些骨折块可显著获益。下胫腓联合分离（与未受伤侧相比，胫腓关系差异>2mm）并不罕见（一项研究中有26例患者中的16例出现此情况），并且与预后不良相关，表现为FAAM（足踝功能评分）和日常生活活动评分显著降低。就像在复杂踝关节骨折中一样，在pilon骨折中恢复正常的胫腓关系，包括解剖复位和固定下胫腓联合撕脱骨折块，对于获得良好结果和避免创伤性关节炎似乎至关重要。 在闭合性pilon骨折进行ORIF（切开复位内固定）术后，先使用衬垫良好的后侧夹板固定，然后换用可拆卸的助行靴。待软组织愈合后开始进行关节活动度锻炼。根据具体的骨折类型、骨质状况和合并症情况，患者需在助行靴的辅助下，借助双拐部分负重8~12周。无法拄拐行走的患者则需在轮椅上不负重。如果对复位质量和骨骼愈合情况有疑问，可进行CT扫描（图8）。建议定期拍摄负重位X光片以评估骨折愈合情况（图9）
图8. (A) 术后X光片，(B)轴位，(C)矢状位，和(D)冠状位CT扫描显示关节面解剖复位，并与胫骨干轴向对齐（与图2~6中的患者相同）。
图9.术后一年站立位X光片显示骨折愈合良好，无复位丢失或早期创伤性关节炎迹象（与图2~7中的患者相同）。 由于高能量、撞击造成的初始骨和软骨损伤以及软组织覆盖薄弱，pilon骨折常见并发症包括伤口损伤、感染、不愈合、畸形愈合、创伤后骨关节炎和骨坏死。据报道，患者创伤后最常见的长期疾病是骨关节炎，超过50%的患者在伤后四年内会出现该病症。早期关节炎的发病与关节面内负荷转移导致的解剖复位不良直接相关，进而又与功能障碍相关。这种情况在使用外固定治疗pilon骨折的患者中更为常见。如果早期发现，对于年轻、活跃、骨量良好、依从性高且承重区有足够软骨覆盖的特定患者，可根据原骨折模式进行关节内截骨术。 然而，尽管进行了进一步的解剖关节重建，创伤初期轴向力造成的原发性软骨损伤也可能导致创伤后骨关节炎（骨关节炎）。DeCoster等人发现，复位质量与骨关节炎相关，与中期功能结果无关。Jo等人证明，与其他类型的pilon骨折患者相比，在25个月时，伴有前侧撞击的pilon骨折与骨关节炎进展和前距骨脱位显著相关。 Willey等人对20例接受pilon骨折ORIF（切开复位内固定术）的患者进行了六个月时的负重CT，发现患侧踝关节关节间隙减少了21%，其中中外侧和中央区域减少最为明显。幸运的是，影像学上的关节炎并不一定与相同程度的症状相关，这意味着只有大约三分之一的患者可能需要进一步的手术，如关节软骨切除术、清创术、关节牵开术、踝关节融合术或全踝关节置换术。 年轻患者发生pilon骨折后，若早期出现创伤后骨关节炎，且局部缺损不超过1x1cm²，则可采用自体骨软骨移植，并在出现冠状面畸形时进行踝关节牵开术和跖骨截骨术，以减慢骨关节炎的进展。 使用外固定架并不能避免诸如20%的钉道感染、6%的浅表感染、8%~17%的深部感染、4%的骨折延迟愈合、30%的愈合不良、不愈合和初次复位丢失等并发症。Lu等人比较了ORIF（切开复位内固定术）与外固定术，得出结论：外固定组患者的浅表感染率高于ORIF组；然而，在比较这些不同的患者组时应谨慎。 据报道，有2~10%的病例会出现骨折不愈合，这与粉碎性骨折、开放性骨折、软组织受损和吸烟有关。治疗方案包括自体骨移植和使用钢板、髓内钉或外固定架来加强结构。骨坏死与某些骨折类型有关，如粉碎性骨折、存在小的前外侧骨折块（<2 cm²）和使用磷酸钙骨替代物。一项研究在69例患者的7.3个月随访中发现，有18例患者出现骨坏死。 最令人的并发症是深部感染，据报道其发生率为2%~16.7%。已确定多种发生该并发症的风险因素，包括Gustilo~Anderson 3A或3B型开放性骨折、内侧或前侧开放性伤口、节段性骨缺损或需要软组织覆盖、糖尿病、粉碎性骨折、吸烟、男性、高龄和高能量创伤。为避免上述并发症，正确的软组织治疗至关重要，这包括分期治疗方案、确定进行ORIF（切开复位内固定术）的最佳时机、避免激进的重建操作、采用无创技术、仔细清创、使用负压封闭引流装置，并合理怀疑伤口裂开风险，及时请整形外科医生进行干预。据报道，pilon骨折患者发生深部感染后，截肢率高达15%。在包括pilon骨折在内的高风险开放性骨折和闭合性骨折中，使用万古霉素和妥布霉素粉末在降低感染率方面似乎很有前景。 尽管接受了适当的治疗，pilon骨折仍常常导致长期的功能障碍和疼痛。多位作者报告称，C型pilon骨折后，肿胀的发生率在29%至76%之间，疼痛的发生率为33%，踝关节僵硬的发生率在31%至66%之间。大多数患者能恢复到以前约75%的功能（图10）；然而，其中50%的患者在行走时会遇到某种程度的残疾、疼痛和困难，30%的患者不得不更换工作。已有研究表明，糖尿病、吸烟等多种状况会导致pilon骨折的预后不良，影响骨折愈合和功能结果。未控制的糖尿病患者发生总体并发症的风险增加了3.8倍。Wheelwright等人确定了与pilon骨折后高功能表现相关的因素，包括较低的体重指数、闭合性骨折和AO 43B型骨折。体重指数每增加一个单位，与高功能表现患者的相关性就会降低8%。
图10. (A) 术后一年临床外观和(B)踝关节活动范围。注意患者右侧踝关节已融合（与图2~8中的患者相同）。 在Korkmaz等人的研究中，他们评估了可能影响预后的不同变量：118例pilon骨折（43B3、C1、C2和C3型）患者的骨折类型（Rüedi/Allgöwer 3型）、手术治疗方式以及复位质量，这些患者分别接受了不同的外固定和内固定方法治疗。该研究最重要的结论是，无论采用何种手术方式，复位质量与功能评分之间存在统计学上显著的相关性，这一结论也得到了许多其他临床研究的证实。出于同样的原因，几项研究报告指出，对于C型骨折，单纯采用外固定治疗的效果不佳。 Pollak等人还评估了经ORIF（切开复位内固定术）或外固定治疗的C型pilon骨折患者。这些患者的评分显著低于年龄匹配的对照组，甚至比髋部骨折患者或患有艾滋病、冠状动脉疾病或糖尿病等慢性疾病的患者还要差。因此，在严重pilon骨折患者的整体治疗中，严格控制血糖水平、保证充足的营养和维生素补充，以及戒酒、戒烟和戒毒是重要的辅助治疗理念。 Kellam等人报告称，AO/OTA 43B/C型pilon骨折后，患者的功能结局（以患者报告结局测评量表评估）在术后六周至六个月期间有所改善，但在术后六个月至两年期间并未持续改善。多项研究一致报告称，使用经过验证的评分系统评估的pilon骨折患者的平均长期患者报告结局显著低于年龄匹配的健康对照组。 |
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