掌骨骨折的诊治策略

 掌骨为连接腕骨与指骨的5根长骨（第1至第5掌骨），由近端基底、骨干和远端头组成。第1掌骨（拇指）活动度最大，与其他掌骨相比具有独特的鞍状关节结构。掌骨周围包裹肌腱（伸肌腱、屈肌腱）、骨间肌及神经血管束，骨折易累及这些结构，导致功能障碍。掌骨骨折是手部常见的骨折类型之一，约占全身骨折的10%。它通常由直接或间接的外力作用导致，如跌倒、交通事故、运动损伤等。掌骨骨折不仅影响手部的功能，还可能引发一系列并发症，如功能受限、畸形愈合等。因此，作为手外科、骨科医生必须掌握掌骨骨折类型、临床表现、治疗方式、手术与保守的选择、康复及预后、并发症处理。 

 掌骨骨折的分类与特点

解剖分类
掌骨骨折按部位可分为基底部骨折（如Bennett骨折、Rolando骨折）、掌骨颈骨折（如第五掌骨颈“拳击者骨折”）及掌骨干骨折。

基底骨折：常见于第1掌骨（Bennett骨折、Rolando骨折）。

Bennett骨折：第一掌骨基底部关节内骨折伴脱位，因韧带牵拉导致桡背侧移位。X线平片检查，可见第一掌骨基底掌侧部骨折，腕掌关节脱位或半脱位，基底关节面不平整，骨折处有台阶出现，掌侧骨折块大小不等，有时为两块小骨折块所组成。

历史上，Gedda于1952年将Bennett骨折进一步细分为三种不同类型。Gedda分类根据骨折的特征和TMJ（梯形掌关节）受累情况对拇指掌骨基底骨折进行分类。1型骨折为关节内骨折，常伴有掌骨半脱位，可伴有或不伴有其他基底骨折。2型骨折发生在掌骨的掌侧尖端，为撞击性骨折，但不伴有任何脱位或半脱位。相比之下，3型骨折的特点是伴有梯形掌指关节完全脱位的小撕脱骨片（图1-3）。

图1 Gedda1型 Bennett骨折

图2 Gedda2型 Bennett骨折

图3 Gedda3型 Bennett骨折

Rolando骨折：第一掌骨基底部“Y”或“T”形粉碎性骨折，需解剖复位以恢复关节面平整。预后较差，此型骨折较少见。

骨干骨折：横行、斜行或螺旋形。

颈部骨折：多见于第5掌骨（拳击手骨折）。多由轴向暴力导致背侧成角，成角≤70°时保守治疗可能优于手术。

头部骨折：罕见，常为关节内骨折。

AO/OTA分型：

• 27-A：关节外骨折（A1：简单；A2：楔形；A3：复杂）。

• 27-B：部分关节内骨折（B1：劈裂；B2：压缩；B3：劈裂-压缩）。

• 27-C：完全关节内骨折（C1：简单；C2：粉碎；C3：多平面粉碎）。

临床表现与诊断 

症状与体征：

• 局部肿胀、压痛、畸形（短缩、旋转）。

• 握力减弱，活动受限（尤其伸屈、对掌功能）。

• 旋转畸形评估：握拳时手指轴线重叠异常（如指向掌心）。

影像学检查：

• X线：正位、侧位、斜位及Brewerton位（评估掌骨头隐匿骨折）。

• CT：复杂关节内骨折或术前规划。

• MRI：怀疑合并韧带或软组织损伤。

治疗原则

 核心目标：恢复解剖对位、保持关节稳定性、早期功能锻炼。

1. 非手术治疗：

• 适应证：无移位或稳定骨折（如掌骨颈成角<30°，骨干成角<10°）。多项研究支持闭合性骨折（包括成角≤70°的第五掌骨颈骨折）优先选择功能性支具或闭合复位外固定，术后功能恢复与手术相当，且并发症更少。

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方法：石膏或支具固定3-4周，定期影像学复查。

2、手术治疗：

• 适应症：

• 开放性骨折。

• 旋转或成角畸形（掌骨颈成角>30°，骨干成角>10°）。

• 短缩>5mm、关节内台阶>1mm。

• 多发骨折或合并血管神经损伤。

• 手术选择：

• 闭合复位经皮克氏针固定：适用于简单骨折（如Boxer骨折）。经皮克氏针固定可减少软组织损伤，适用于稳定型骨折；透视引导下闭合复位降低感染风险。

  

• 切开复位内固定（ORIF）：

• 外固定架：严重开放骨折伴软组织缺损。

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• 关节镜辅助复位：复杂关节内骨折（如Rolando骨折）。

• 钢板螺钉：骨干粉碎性骨折，提供稳定固定。

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• 髓内钉：长斜形或螺旋形骨干骨折。 

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内固定材料：微型钛板、锁定加压钢板（LCP）提供稳定固定，尤其适合粉碎性骨折；可吸收材料（如聚乳酸螺钉）避免二次手术取出，但需权衡力学强度。

康复与预后 

早期制动与渐进锻炼：术后3-4周严格限制活动，4-6周后逐步开展主动关节活动，避免被动牵拉致二次损伤。

• 预后因素：

• 解剖复位程度。

• 是否合并软组织损伤。

• 患者依从性（康复锻炼）。

• 功能恢复时间：通常8-12周恢复日常活动，竞技运动需3-6个月。

 

 并发症及处理

术后并发症率约32-36%，包括关节僵硬（67-76%）、延迟愈合（15%）及感染风险。保守治疗需警惕复位丢失，手术可能损伤血供或导致伸肌腱粘连。

早期并发症：

• 感染（开放性骨折风险高）：清创+抗生素。

• 血管神经损伤：急诊探查修复。

晚期并发症：

• 畸形愈合：旋转或成角需截骨矫形。

• 僵硬：早期康复锻炼，必要时松解术。

• 创伤性关节炎：关节内骨折未解剖复位者，晚期可行关节融合或置换。

总结

掌骨骨折治疗趋向个体化与微创化，保守治疗适应证逐步扩展，而手术技术聚焦于解剖复位与稳定固定。未来需结合生物力学研究与临床数据优化治疗标准，平衡功能恢复与并发症风险。

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