《金匮要略》第7讲（37——39条）风湿2

上一讲复习:

讲到湿郁，一般都会发黄，寒湿阴黄——茵陈五苓散证，湿如蜡染橘子色——茵陈蒿汤证，还有栀子柏皮汤证、栀子大黄汤证、小柴胡汤+茵陈蒿、小柴胡汤+白术等方剂。

假如能自主饮食，腹中和，无病，病只在头重，寒湿轻证，出现鼻塞，鼻不闻香臭，这时通通窍就可以了。可以用石菖蒲、通草，汉代大概率用瓜蒂散吹到鼻中，打喷嚏后就清出鼻塞了。

日本经方家使用瓜蒂+细辛等量打散，吹入鼻孔，也是外用。

鼻塞类似于今天的鼻窦炎和付鼻窦炎，不通气，鼻腮骨都疼，轻者可以外用——鼻内给药——瓜蒂（祛湿）+细辛，等量打粉喷入鼻内；严重的可以用甘草干姜汤来温肺，再结合葱豉汤（葱白豆豉）发汗解表通鼻，鼻为肺之窍，出点汗后鼻子就通气了，出汗泄掉压力，就都松开了。

内服（发汗解表，曲线救鼻）——干姜15g+炙甘草15g +葱白1-3段+豆豉10-15g+大枣12个。

【37】湿家身（为表）烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之（不可火攻，不可烤电，宜微微出汗）。

【麻黄加术汤】——麻黄汤+白术——寒湿在表（皮肤表疼）

麻黄三两【15g】（去节），桂枝二两【10g】（去皮），炙甘草二两【10g】，杏仁七十个【15—20g】（去皮尖），白术四两【20-30g】。

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。

湿家呈现麻黄汤证，就用麻黄加术汤；如果是有汗脉浮而缓的桂枝汤证，就用桂枝汤+白术20+茯苓30；如果是有小柴胡汤证者（往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕），就用小柴胡汤+白术20+茯苓30。只不过麻黄加术汤发生的概率更高，所以叫“可与麻黄加术汤”。

但凡湿家，毛孔大多闭合，毛孔开合功能不好，所以用麻黄打开毛孔。脉沉细时不能用发汗法，脉沉应该振奋新陈代谢，用附子剂：四逆汤、茯苓四逆汤、真武汤、附子汤，唯独不能用发汗剂，因为脉沉是有水在里，不能让他绕行半个地球去发汗，就近原则，符合兵法，也符合调理疾病原理。

湿家全身烦疼，靠近体表，可与麻黄加术汤，它只发微汗，不可能大发汗，麻黄汤单用会大发汗，但加上白术就不会大发汗，春天祛除湿疹、皮肤瘙痒很好用，之所以不会大发汗，因为白术健运脾胃且利尿。

不可以火攻之，指火针，针灸中的盘龙针，一定会大发汗，是因为恐慌造成的发汗，救逆用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，不然心脏扑通扑通会留后遗症，然后再用麻黄加术汤。火针劫汗，病反不除，水行速，湿行缓，火劫后水出去，湿反不除，大汗后风寒虽去，湿气不除。

火劫后的救逆汤：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。（吓得心慌，汗出过多）：桂枝15g 炙甘草10g   生姜15g  大枣12个  常山苗10-15g  龙骨15g  牡蛎30g 。

民间理疗所，汗蒸，用姜、花椒等温热药包裹起来发汗，用保鲜膜包裹，包浆法，很容易造成脱水，会头晕，虽然风寒被带出去了，但湿依然留在体内，所以虽稍轻松一点，但病不除。

医院的烤电（属于火攻法），胡希恕老师说基本上没有通过烤电治好风湿、类风湿的，体外—风寒湿—里，内服方剂，从里往外把风、寒、湿推出去，烤电是用热热的高温，把风寒湿压到里边，当时减轻了，外边看不见了，实际上小偷被逼到室内了，关门留寇。外用烤电治不好风湿类风湿，会越治越重，好不了的，小病成大病。

所有火劫方式，都不能祛除湿家之疾，应该内服方剂为主，麻黄汤+白术，桂枝汤+白术，小柴胡汤+白术等方可。

艾灸要好些，针对虚损性、老年性、寒性的比较合适。怕冷、做梦等虚损性症状可以艾灸，轻证风湿、类风湿可以，重的要内服方剂以祛寒湿。

注：水出得太快，湿还停留在体，得不偿失，汗蒸、包浆法、火针、盘龙针、药拓出汗不可取。虚损之人，老做噩梦宜艾灸。

一般麻黄、杏仁等量，口干杏仁可稍微多3-5克，宣肺同时润肺，杏仁皮尖有毒性，所以去皮尖。

适应证: 腱鞘炎，急性骨关节炎。

腱鞘炎: 符合湿家身烦疼，麻黄加术汤，用七天，用得频率非常高。

急性骨关节炎: 用后二三天就见效。

寒湿者：湿在皮肤，即发汗又利尿，亦可治腱鞘炎，急性骨关节炎（烤电不行，会使病邪往里钻，反倒出不来）

麻黄加术汤针对风湿、类风湿二三天见效，湿气如裹着湿棉被一样，如穿着湿衣服一样，且不怎么出汗，用麻黄加术汤一副药就出汗了，而且尿也多了，身上就轻松多了。

什么样人容易出现麻黄加术汤证呢？

1.地下室生活的人，皮肤易起湿疹。

2.南方潮湿的梅雨季节，湿疹、玫瑰糠疹概率高，适合麻黄加术汤。陈修园回福建后麻黄加术汤用得很多。

3.急性感冒：衣服没干透，包括淋雨后穿了，后背被空调吹到，项背强几几，感冒，三天没好，反反复复，给葛根汤+白术。一副药下去，肩膀松开就好了，后边用葱白、生姜、大枣吃一吃，一副药结束战斗。本应该是麻黄加术汤证，只不过被空调吹后背，出现了颈项强急，吹成了葛根汤证。如果没吹空调，感冒了，大概率是麻黄加术汤证。

项背强急几（衣服湿后，后背吹空调，受寒了，形成了寒湿相搏）：葛根汤（粉葛根40-60g 桂枝10g  白芍10g  炙甘草10g  生姜15g 大枣12个麻黄10-15g ）+白术30-50g+茯苓30g。

后期用葱白、生姜、大枣微微出汗则可。

【倪师】麻黄加术汤适应症：①祛寒湿；②皮肤发黄时。

【38】病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤（湿热，汗出当风，应用于油红疙瘩，硬皮证，热性痛风）。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方】——寒湿在肌肉、关节上，皮肤表面黑黑的

麻黄半两（去节，汤泡），炙甘草一两， 薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。

上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。——用法是宋代用法，非经方用法。

这条是针对湿热，用麻杏薏甘汤，常见于男同志，喝酒撸串后有内热，就会汗出当风，刚出完汗，对着风扇空调吹，里有热，突遇凉风，毛孔被闭住，热被憋在里，汗出不去了，这是第一个原因；第二是因为热，老喜欢贪凉，空调温度低，喝冷饮，久伤于寒导致湿热问题，可与麻杏苡甘汤。男士痛风常发生在夏天，喝凉啤酒，冷饮，吹空调，脚后跟疼，关节不大不舒服，麻杏苡甘汤。甘草附子汤是痛风最常用的方剂，麻杏苡甘汤次之。

用麻杏苡甘汤后毛孔打开了，会出点微汗，这时不要再吹风了。

这里用法不是汉代，是宋朝，喜欢煮散。汤泡，汤者烫也，开水泡，不是用凉水泡，泡起自于宋代，所有的药煮散。

《外台秘要》中麻杏苡甘汤原方: 麻黄四两【20g】，炙甘草二两【10g】，生薏苡仁半升【50—100g】，杏仁二两【10】（去皮尖）。

以水五升1000毫升，煮取二升400毫升，分温再服，汗出则愈。

适应证: 麻杏苡甘汤针对热性体质的风湿、类风湿，痛风，剧痛如绞，常会用的。

痛风者常用甘草附子汤，次之的是麻杏苡甘汤，体型胖壮，每一顿吃得都比较多，酒场应酬多，这样的人常发生。其发作节率是每天下午2-6点是发作比较剧烈的时候，下午二点是温度最高时，之前阳气外张，温度上升，二点以后阴气上升，温度逐渐下降，寒气回压，所以就开始疼痛难忍，这种情况麻杏苡甘汤就很好使。用时麻杏苡甘汤+白术、附子，去寒性的湿，振奋新陈代谢，这是针对热性体质的痛风非常好使的。

痛风：

热性体质者（体格胖壮，酒场应酬多，下午2-6点，疼痛剧烈）：风湿，类风湿，痛风——麻杏薏甘汤+白术30g+附子15-30g。（ 占20%）。

寒性体质者：甘草附子汤证：白芍60g+炙甘草30g +附子30g+白术30g。（占80%）

针对痛风，麻杏苡甘汤比四妙勇安汤（金银花、玄参、当归、甘草）好使，它针对痛风不太好使，针对热性皮肤溃烂剧烈炎症比较好使，清热解毒的金银花玄参，活血化瘀的当归，再加甘草甘以缓之，缓解剧痛。

四妙勇安汤（热性的皮肤溃烂，剧烈炎症，暗红微肿灼热。）：金银花90g 玄参90g  当归60g  甘草30g。

针对寒性痛风，80％是甘草附子汤证；有不到20％的比率是麻杏苡甘汤＋白术附子，这是热性体质的风湿痛风。

针对身体长疙瘩，麻杏苡甘汤很有帮助:

病例: 石家庄一先生，后背红疙瘩长满了，大油疙瘩，很硬，麻杏苡甘汤，薏苡仁重用，直接100克，薏苡仁50克起步，针对红色大油疙瘩，麻杏苡甘汤让皮肤变得白皙，疙瘩消掉。用14天，用了一个半月，完全好了。

麻杏苡甘汤也可以用来治疗脂肪瘤，但脂肪瘤优先使用鸡内金、白术、皂角刺，这是脂肪瘤的常用之法，麻杏苡甘汤针对脂肪瘤，属于小众之方，也可以二个合方使用。

脂肪瘤：鸡内金10g+白术20g+白芥子15g+皂角刺15g+葶苈子10g（祛痰）。

因为生薏苡仁解凝祛湿，可以用于指掌上的硬皮症，手上脚上的硬皮症。常常以麻杏苡甘汤打底，结合祛脓的冬瓜子10，祛血中之脓的丹皮10—15，再加上栀子10—15，有时二煎时需要加芒硝，软坚散结用。

硬皮证：麻黄20g+杏仁10g+生薏仁50-100g+炙甘草10g+冬瓜子60g+丹皮10-15g+栀子10-15g。     一煎喝，第二煎+芒硝20g外敷。

注：作用于脚指甲（厚、硬），脚底厚皮 +牛膝15g（引药下行），+芒硝20g（外敷）。

麻杏苡甘汤一方二用: 一煎内服，二煎加芒硝外敷，一煎内服时不用芒硝，二煎泡手泡脚，哪里硬泡哪里，给软化掉。

针对异常指甲，如石头，或鼻屎样，黄的绿的都有，用麻杏苡甘汤+牛膝引药下行，再加栀子、冬瓜子、丹皮，一煎内服，二煎加入芒硝外敷泡脚，指甲逐渐恢复正常。

【39】风湿，脉浮，身重（代表湿盛），汗出，恶风者，防己黄芪汤主之（浮肿，松软，大象腿）。

【防已黄芪汤方】——寒湿在血脉神经上

防己一两，甘草半两（炒），白术七钱半，黄芪一两一分（去芦）。

上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。——用法是宋代用法，非经方用法。

喘者，加麻黄半两；

胃中不和者，加芍药三分；

气上冲者，加桂枝三分；

下有陈寒者，加细辛三分。

服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。

胎儿出生前，孕妈妈血糖都会高，以应付生产时的体力消耗，应激性血糖升高，没有必要治疗，没有必要打胰岛素，王老师坚持没有降糖，输液给打打肿了，每一天一副防己黄芪汤，一个当归羊肉汤，一天减重一公斤多，七天，消下来十公斤，脚不再肿。

产后浮肿：①防己黄芪汤；②当归生姜羊肉汤。

针对于水肿及阴性水肿，肥而白且虚，怕风吹，就可以用防己黄芪汤，长期用脸上有光泽度，身体轻飘飘的，腰越来越细。年轻女孩腿特别粗，从腰以下粗，大象腿，声音如牛，很粗，牛奶喝得多，防己黄芪汤吃一段时间，腰腿都变细了。

《外台秘要》《千金方》中原方: 防己四两【20g】，炙甘草二两【10g】，白术三两【15g】，黄芪五两【25g】，生姜三两【15g】，大枣12枚。

以水六升【1200ml】，煮取二升【400ml】，分温三服。

女士对腰腹部不满意，身上沉重，没劲，脸咣白，易出汗，毛孔松，防己黄芪汤常用，可以日常保养可以用，瘦下来皮肤不会松弛，不会出皱纹，黄芪增进皮肤新陈代谢。

湿疹也常用。怕风吹，风一吹就感冒，感冒后桂枝汤、麻黄汤辨证去用，好了后，体质总是风一吹就感冒，平时吃防己黄芪汤，把湿气祛除掉后，就不容易感冒了，因为不怕风吹了。防己黄芪汤之所以重用黄芪，是因为表虚，毛孔松弛，就容易怕风吹。神农本草经中说黄芪主大风，指表皮上的风，第六页，大邪（散漫的均匀布散的）中表，小邪（聚焦压力强）中里，就是这个道理。

后世的玉屏风脱胎于这张方子，但是脱胎得不太完美，因为它用的黄芪、白术、防风。如果黄芪再加上防己，下腹腔及腿上的水就给刮出去，黄芪行气，补气力量很足。