摘要 第7版日本胃癌治疗指南基于循证医学原则与国际研究进展，对外科、内镜及内科治疗策略进行了系统性修订。在外科治疗方面，将肿瘤分为可切除、临界可切除及不可切除3类，更新了进展期胃癌分层治疗策略；同时对微创手术和功能保留手术及高龄、残胃癌、切缘阳性再手术等特殊场景处理的术式选择与循证推荐进行更新；并且针对Ⅳ期胃癌治疗争议给出了更多意见。在内镜治疗方面，新版指南优化eCura根治度评估体系，将部分eCura B类病变调整为eCura A类，进一步扩展内镜黏膜下剥离术的适应证。在内科治疗方面，针对精准治疗策略、免疫治疗突破以及缓和治疗进展进行更新。本文结合第97届日本胃癌会议专家解读及新版指南核心内容，汇总其临床实践要点与更新依据。 日本胃癌治疗指南一直是胃癌研究领域的重要诊疗指南之一。在2025年第97届日本胃癌会议上，木下敬弘教授、小野裕之教授和原浩樹教授分别从外科、内镜和内科治疗3个方面对新版指南进行了详细解读[1]。本文结合3位教授的汇报内容，并参照第7版日本胃癌治疗指南，为读者提供深入解析。 一、指南更新的主要特点 1.更加遵循循证医学证据：本次修订严格遵循《Minds诊疗指南编制手册2020 ver.3.0》的方法（表1），对临床问题进行了系统文献检索和评价，并基于证据质量对推荐意见进行了等级划分。
2.指南内容更加全面：新版指南涵盖了外科治疗、内镜治疗、内科治疗和姑息治疗四个方面，共涉及41个临床问题。值得关注的是，围手术期化疗部分由内科和外科专家联合制定，并新增了对高龄患者、术后维生素B12补充、幽门螺杆菌根除及恶液质管理等问题的讨论。 3.循证依据更加国际化：以往日本胃癌治疗指南主要基于日本本土研究，本次更新则纳入了国际研究成果。例如，在新辅助化疗后腹腔镜手术的推荐中，指南参考了笔者团队的REALIZATION研究和欧洲的STOMACH研究。 4.关注指南的临床应用现状：本版指南的附录包含了2021年日本胃癌真实世界数据，来自645家医院共计70 804例患者的登记研究。随着数据积累，该研究有助于进一步优化和完善指南。 （一）进展期胃癌的手术策略 进展期胃癌根据腹膜转移、淋巴结转移和肝转移的情况，分为可切除、临界可切除和不可切除肿瘤3类情况，具体如下。 1.可切除肿瘤：对于无腹膜转移或肝转移，仅有区域淋巴结转移（局部进展期）胃癌，推荐直接手术或新辅助治疗后手术。 2.临界可切除（寡转移）肿瘤：包括P1a（邻近腹膜转移）、腹主动脉旁a2~b1淋巴结转移或肝脏寡转移（2~3个病灶）胃癌，推荐手术前综合评估和决策。 3.不可切除肿瘤：P1b~c（广泛腹膜转移）、颈、纵隔及腹主动脉旁a1~b2转移或多发性肝转移胃癌，需转化治疗。 （二）临床问题解析 问题1：微创手术 1.对于可切除胃癌，是否推荐腹腔镜手术？ 强烈推荐腹腔镜远端胃切除术（同意率100%，证据强度A）。 对于临床Ⅰ期的全胃切除或近端胃切除，弱推荐腹腔镜手术（同意率78%，证据强度C）。 内镜手术需由内镜外科学会认证的术者或受过同等技能训练的外科医生完成。 2.对于可切除胃癌，是否推荐机器人辅助手术？ 弱推荐机器人辅助手术（同意率100%，证据强度C）。 机器人手术时间长、费用高，但并发症少、术后恢复快。长期生存数据不足，JCOG907研究正在进行中。 3.进展期胃癌是否推荐腹腔镜全胃切除术？ 弱推荐（同意率90%，证据强度C）。 韩国KLASS06研究正在评估其安全性与长期生存率。 4.术前化疗后，是否推荐微创（腹腔镜或机器人）手术？ 弱推荐（同意率100%，证据强度C）。 来自中国和欧洲的RCT研究显示，腹腔镜手术较开腹手术在术后短期结局方面具有优势，但生存期无明显差异。 问题2：早期胃癌和胃上部癌 1.对于胃体部的早期胃癌，是否推荐保留幽门的远端胃切除术？ 弱推荐保留幽门的远端胃切除术（同意率100%，证据强度C）。 该术式在保留胃功能的同时，可能有助于改善患者的术后生活质量。 2.对于胃上部癌患者，是否推荐近端胃切除术？ 弱推荐近端胃切除术（同意率90%，证据强度C）。 近端胃切除术可在确保肿瘤根治的前提下，减少全胃切除可能带来的营养不良问题。 3.对于胃上部癌患者，是否推荐保留贲门侧极小胃的次全胃切除术？ 在能够保证安全切缘的前提下，弱推荐保留贲门侧极小胃的次全胃切除术（同意率100%，证据强度C）。 该术式可在维持胃功能的同时，减少术后消化道重建带来的不良影响。 问题3：进展期胃癌 1.进展期胃癌是否推荐行大网膜切除术？ 对于T3~4期胃癌，弱推荐行大网膜切除术（同意率80%，证据强度C）。 JCOG1711研究正在进行。 2.进展期胃上部癌是否推荐脾切除及脾门淋巴结清扫？ 未侵犯大弯侧：强烈不推荐（同意率100%，证据强度A）。 侵犯大弯侧：弱推荐（同意率90%，证据强度C）。 JCOG1809研究正在评估保留脾脏的脾门淋巴结清扫的安全性。 3.对于十二指肠受侵、胰头受侵的进展期胃癌患者是否推荐胰十二指肠联合切除术？ 对于十二指肠受侵、胰头受侵的进展期胃癌患者，弱推荐行胰十二指肠联合切除术（同意率100%，证据强度C）。 对于拟行胰十二指肠联合切除术的进展期胃癌患者，需满足以下条件：淋巴结转移程度较轻，能够进行R0切除，且患者一般状况较好。 问题4：Ⅳ期胃癌转化手术和姑息治疗 1.寡转移患者是否推荐外科治疗？ 对于腹主动脉旁a2/b1淋巴结转移，且无其他非治愈因素的患者，经术前化疗后弱推荐手术（同意率94.7%，证据强度C）。 对于单发肝脏转移，且无其他非治愈因素的患者，弱推荐手术（同意率100%，证据强度C）。 2.Ⅳ期胃癌转化手术是否推荐？ 对于Ⅳ期胃癌行转化手术，目前无足够证据明确推荐（同意率78.9%，证据强度C）。 对于转化手术获得R0切除的Ⅳ期胃癌患者，无法明确的评估术后辅助化疗的价值（同意率94.7%，证据强度C）。 日本JCOG2301研究正在进行中。 3.是否推荐对于出血、狭窄且具有不可切除因素的患者行姑息切除，短路和支架植入手术？ 弱推荐对于出血、狭窄的患者进行姑息切除，短路和支架植入手术（同意率100%，证据强度D）。 支架虽然短期有效，但存在长期再狭窄风险。大多数报告认为，胃空肠吻合术虽短期并发症较高，但能够带来更好的长期生活质量。少量研究显示，若姑息切除术后的并发症在可接受范围内，术后辅助化疗有助于提高患者生存率。 4.对于CY1的患者，是否推荐行胃切除术（包括术后辅助化疗）？ 对于拟行胃切除术的患者，术中发现单纯CY1时，弱推荐先行胃癌根治术再行术后辅助化疗（同意率94.7%，证据强度C）。 对于术前药物治疗前行腹腔镜探查发现单纯CY1的患者，在术前治疗转阴后弱推荐行胃切除术（同意率100%，证据强度C）。 问题5：食管胃结合部癌 1.食管胃结合部癌是否推荐腹腔镜或机器人辅助手术？ 对于食管胃结合部癌，弱推荐行腹腔镜或机器人辅助手术（同意率70%，证据强度D）。 目前尚无针对食管胃结合部癌的腹腔镜与开放手术的随机对照研究。单中心对照研究和队列研究表明，腹腔镜手术在并发症发生率和生存率方面无显著差异，但微创手术具有出血量更少、恢复更快的优势。 2.对于可切除进展期胃或食管胃结合部癌是否推荐术前治疗？ 对于可根治性切除的进展期胃或食管胃结合部癌，是否推荐新辅助化疗，目前尚无法评估其价值（同意率89.5%，证据强度C）。 韩国的PROGIDY和中国的RESOLVE研究体现了新辅助治疗的疗效。日本的JCOG1509和2203研究正在进行中，对于Bulky N的患者，新辅助治疗是标准治疗方式。 问题6：高龄患者 1.高龄患者手术方式的选择？ 对于高龄患者，弱推荐缩小淋巴结清扫范围，并优先选择微创手术（同意率100%，证据强度D）。 2.高龄、肌减少症患者的围术期营养和运动是否推荐？ 对于高龄和肌减少症患者的围手术期营养或运动疗法，目前尚无明确推荐（同意率94.7%，证据强度D）。 尽管多篇前瞻性RCT研究和回顾性分析表明，营养疗法和运动疗法可能减少术后并发症，但由于入组患者及干预措施差异较大，证据尚不充分。 问题7：残胃癌 1.残胃癌是否推荐腹腔镜或机器人辅助手术？ 残胃癌行腹腔镜或机器人辅助手术，目前尚无明确推荐意见（同意率70%，证据强度D）。 2.对于残胃空肠吻合部的残胃癌是否推荐空肠系膜淋巴结清扫？ 对于残胃空肠吻合部的残胃癌，弱推荐行空肠系膜的淋巴结清扫（同意率100%，证据强度C）。 尽管相关研究较少，但回顾性研究显示，在晚期残胃癌病例中，系膜淋巴结转移比例较高，提示清扫可能具有一定价值。 问题8：胃切除术后石蜡标本确诊为切缘阳性，是否推荐行再次手术？ 胃切除术后石蜡标本切缘阳性时，是否再次行手术治疗，目前无明显推荐（同意率100%，证据强度D）。 回顾性病例研究表明，切缘阳性仅是pT1~2和病理pⅠ期、Ⅱ期患者的预后影响因素，对于进展期胃癌，再次手术的意义可能较弱。 问题9：术后营养治疗与抗菌治疗 1.脾切除术后是否推荐肺炎链球菌疫苗接种？ 弱推荐肺炎链球菌疫苗接种（同意率90%，证据强度D）。 2.胃切除术后是否推荐补充维生素B12？ 弱推荐补充维生素B12（同意率90%，证据强度C）。 3.胃切除术后是否行幽门螺杆菌根除？ 目前无明确推荐意见（同意率100%，证据强度C）。 （一）内镜治疗的手术和评估 自2004年《日本胃癌治疗指南（第2版）》首次推荐内镜黏膜切除术（EMR）以来，内镜治疗适应证范围逐步扩大[2]。2010年《日本胃癌治疗指南（第3版）》进一步纳入内镜黏膜下剥离术（ESD）作为标准治疗方式[3]。 在《日本胃癌治疗指南（第6版）》中，提出了内镜治疗的根治度评估标准——eCura[4]。新版指南基于2010年7月至2012年6月期间，41家医疗中心的内镜治疗登记数据，共纳入9 616例患者、10 821个病灶，并对9 054例患者进行了长期随访，结果显示，入组患者5年总生存率为89.0%。依据该研究结果，对第6版eCura标准进行了更新，将部分eCura B人群调整至eCura A类。第7版eCura标准如下。 1.eCura A：（1）无溃疡型，无论肿瘤直径，分化型为主，pT1a，HM0，VM0，Ly0；（2）无溃疡型，2 cm以下，未分化型为主，pT1a，HM0，VM0，Ly0；（3）溃疡型，3 cm以下，分化型为主，pT1a，HM0，VM0，Ly0；（4）3 cm以下，分化型为主，pT1b（SM1），HM0，VM0，Ly0。值得注意的是，如果类型（1）中的未分化成分长径>2 cm，或类型（4）中SM浸润部分存在未分化成分，则应定义为eCura C2。 2.eCura B：对于符合ESD扩大适应证的病变，在ESD后满足以下条件时，可归为eCura B：满足eCura A标准中的（3）或（4），且初次治疗和复发病灶再次切除的病灶累计直径≤3 cm。 3.eCura C：不符合eCura A和B标准的病变归为eCura C，包括：（1）eCura C1：分化型癌行单次切除时，若水平切缘阳性或非整块切除，且不符合eCura A、B标准。（2）eCura C2：不符合eCura A、B、C1任何一种情况的病变。 调整后的内镜切除术后的治疗方案见图1。
（二）临床问题解析 问题1：在决定内镜治疗适应证时，是否会考虑患者年龄？ 对于高龄的早期胃癌患者，目前尚无直接比较考虑年龄与不考虑年龄的ESD相关研究，因此在决定内镜治疗适应证时，不能明确推荐是否需要考虑患者年龄（同意率73.7%，证据强度D）。 问题2：对于使用抗凝药物的患者，内镜治疗时推荐暂停抗凝药物还是继续服用？ 对于使用抗凝药物的患者行内镜切除治疗时，尚不能明确推荐是否继续服用抗凝药物（同意率78.9%，证据强度C）。 临床问题解析如下。 问题1：在决定系统化疗方案时，是否会考虑患者年龄？ 弱推荐考虑患者年龄因素（同意率100%，证据强度B）。 问题2：精准治疗和免疫治疗 1.对于高度腹膜转移导致无法经口进食或伴有大量腹水的患者，是否推荐系统化疗？ 弱推荐进行系统化疗（同意率100%，证据强度C）。 2.对于晚期不可切除或术后复发的胃癌患者，是否推荐基于基因检测的个体化治疗？ 弱推荐基于基因检测的个体化治疗（同意率100%，证据强度C）。 对于晚期不可切除或术后复发的胃癌患者，在一线治疗前推荐进行人表皮生长因子受体⁃2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、CLDN18.2、微卫星不稳定 （microsatellite instability，MSI）和错配修复（mismatch repair，MMR）、细胞程序性死亡⁃配体1（programmed cell death ligand 1，PD⁃L1）相关检测。 3.免疫抑制剂是否推荐用于HER2阴性的晚期不可切除或术后复发的胃癌患者的一线治疗方案？ 强推荐免疫抑制剂作为一线治疗方案（同意率100%，证据强度A）。 4.对于晚期不可切除或术后复发的胃癌患者，在一线治疗前是否推荐进行生物标志物检测，并根据标志物进行治疗方案选择？ 强推荐进行生物标志物检测，并根据检测结果选择个体化治疗方案（同意率100%，证据强度A）。 强烈推荐根据HER2、CLDN18.2、MSI和MMR、PD⁃L1 状态选择一线治疗方案。 对于HER2阴性、CLDN18.2阳性的患者，考虑到CPS≤1时PD⁃1抗体对预后改善有限，CPS≥1推荐使用PD⁃1抗体或Zolbetuximab，CPS≤1优先使用Zolbetuximab。 在临床实践中，应综合考虑患者年龄、体能状态（PS）、脏器功能、合并症情况及全身状况，并充分评估治疗药物的不良反应，在尊重患者意愿的前提下，医患共同决策治疗方案。本指南推荐的晚期不可切除或复发后的治疗方案见表2。
5.对于二线治疗失败后仍不可切除的晚期胃或食管胃结合部腺癌，是否推荐基于再次活检的生物标志物检测选择治疗方案？ 目前尚无确切证据表明此策略获益，暂无明确推荐（同意率85.7%，证据强度D）。 问题3：对于无法切除的晚期胃癌或复发胃癌，在药物治疗进展后是否推荐再次选择既往使用的治疗方案（re⁃challenge）？ 强烈不推荐（同意率100%，证据强度A）。 问题4：缓和治疗 1.对于恶液质患者，是否推荐使用盐酸阿那莫林（Anamorelin）？ 弱推荐使用盐酸阿那莫林改善恶液质（同意率100%，证据强度D）。 2.放射治疗是否推荐用于晚期胃癌合并出血的缓和治疗？ 弱推荐放射治疗作为缓和治疗手段（同意率100%，证据强度C）。 第7版《日本胃癌治疗指南》在循证医学、国际化循证依据、临床适用性等方面进行了显著优化。其对外科、内镜及综合治疗的推荐为临床医生提供了更明确的指引，同时也反映了近年来胃癌治疗领域的重要研究进展：精准、微创、保功能、生活质量、营养状态以及高龄和特殊患者的个体化治疗。随着未来更多高质量研究的开展，将进一步推动胃癌精准治疗的发展。 利益冲突 本文作者均声明不存在利益冲突 滑动阅读参考文献 [1] 日本胃癌学会. 日本胃癌治療ガイドライン (第7版)[M]. 东京:金原出版, 2025. [2] 日本胃癌学会. 日本胃癌治療ガイドライン (第2版)[M]. 东京:金原出版, 2004. [3] 日本胃癌学会. 日本胃癌治療ガイドライン (第3版)[M]. 东京:金原出版, 2010. [4] 日本胃癌学会. 日本胃癌治療ガイドライン (第6版)[M]. 东京:金原出版, 2021.
|
|
|
