英夫利昔单抗、维得利珠单抗 …… 溃疡性结肠炎生物制剂到底如何选？

• 作者：豆金彦 副主任药师

• 单位：甘肃省中医院药学部

溃疡性结肠炎 (UC) 是一类慢性炎症性肠道疾病，其最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，UC 发病高峰年龄为 20～49 岁。病情易于反复，临床主要表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等不同程度的肠外表现，严重影响患者的生活质量。

近年来 UC 在我国的发病率和患病率呈不断增长趋势，有研究显示，2013-2018 年 UC 住院增长率为 10.68%。

UC 的临床分型

• 依据是否为首次发作或临床治疗症状缓解后再次出现症状，UC 可分为初发型和慢性复发型；

• 依据疾病活动性的严重程度，UC 可分为活动期和缓解期，UC 活动期，按严重程度可分为轻、中、重度。

UC 的治疗原则和目标

依据最新指南，UC 的治疗遵循分期、分度、分段的治疗原则。根据患者病情酌情分层：对于初治、临床表现较轻的中度 UC，可以参考轻中度的治疗原则；而对于反复发作且合并并发症和肠外表现的中度 UC 患者，建议按照中重度的原则进行治疗。维持治疗对于避免反复发作和病情加重非常重要。

UC 的治疗目标为「诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生活质量, 加强对患者的长期管理」。

• 活动期诱导临床缓解、血清或粪便炎性标志物正常化，并力争达到内镜下黏膜愈合；

• 缓解期维持治疗，以求实现长期维持无激素临床缓解、炎性标志物正常和黏膜愈合，防治并发症，从而最终改善远期结局，避免残疾，维持与健康相关的生活质量。

• 短期以临床应答为主要目标 (患者报告结局直肠出血和大便频率至少下降 50%)；

• 中期以临床缓解和炎症指标正常化为主要目标；

• 长期以达到黏膜愈合为目标。根据临床、生化、结肠镜检查等结果确定每个阶段的治疗目标和方案，定期监测评估，适时调整治疗方案，从而达到最终治疗目标。

UC 的药物治疗

UC 的治疗药物包括传统的氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂和小分子制剂等。

• 氨基水杨酸类药物

临床定位：

• 氨基水杨酸类药物口服和/或局部用制剂为轻、中度 UC 的一线诱导药物，如 2 周后无效，可考虑加用口服或局部用糖皮质激素；

• 采用氨基水杨酸类药物诱导缓解者继续采用这类药物原剂量或原剂量减半维持；未采用过此类药物治疗者也可换用氨基水杨酸类药物维持治疗；

• 美沙拉嗪是 UC 治疗的基石，口服美沙拉嗪（2～4 g/d）诱导缓解，疗效与剂量呈正比；顿服美沙拉嗪与分次服用疗效相同。

• 糖皮质激素

临床定位：

糖皮质激素是中、重度 UC 和急性重度 UC 的一线治疗药物。对于轻、中度活动性 UC 和中度活动性 UC，如足量美沙拉嗪治疗无效，建议更换为口服全身作用的糖皮质激素或升级生物制剂以诱导缓解。对于重度活动性 UC，建议给予口服或静脉注射糖皮质激素诱导缓解。

代表药物：

泼尼松龙、泼尼松、布地奈德、甲泼尼龙、氢化可的松。

• 免疫抑制剂

临床定位：

用于重度、难治性、激素耐药或依赖患者的诱导缓解，以及缓解后的维持治疗；静脉用糖皮质激素治疗无效者换用环孢素后，如果症状缓解，可换用此类药物维持治疗；慢性活动性 UC；与氨基水杨酸类药物合用于慢性活动性复发；也可用于其他不能耐受氨基水杨酸制剂或其疗效不佳、频发的患者；存在高危复发因素的术后患者。

代表药物：

硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、他克莫司等。

• 生物制剂

临床定位：

在《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023 年 · 西安）》中，生物制剂的地位有所提高，在轻、中度 UC 应用美沙拉嗪无效转换中，生物制剂与糖皮质激素有等同的地位；对中、重度 UC，生物制剂也可考虑作为一线药物。

代表药物：

英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗。

UC 患者生物制剂的使用要点

以往观点：

对传统治疗 (氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫调节剂) 应答不佳或不能耐受的中重度 UC，建议使用生物制剂 (英夫利西单抗或维得利珠单抗) 诱导缓解；糖皮质激素依赖的中重度 UC 患者可应用生物制剂 (英夫利西单抗、维得利珠单抗) 治疗。

最新 UC 治疗相关指南观点：

2019 年美国胃肠病学院（ACG）指南建议对于中至重度活动性 UC 可将生物制剂和激素作为「平行选择」，但未建议必须先于生物制剂使用激素、免疫抑制剂等传统药物。

2023 年中国 UC 指南建议更早期应用生物制剂，体现在 3 条推荐意见中：

①对于轻中度活动性 UC 和中度活动性 UC，若足量氨基水杨酸制剂治疗无 效，可选择糖皮质激素或生物制剂来诱导缓解；

②英夫利西单抗或维得利珠单抗可考虑作为中重度 UC 的一线治疗方案；

③急性重度 UC 如既往反复激素治疗、激素依赖或激素抵抗，可首选生物制剂治疗。

表1 UC 治疗常用生物制剂

（可点击查看大图）

生物制剂治疗炎症性肠病禁忌症：

① 对本类药物或制剂中其他成分过敏者；

② 活动性结核病或其他活动性感染（包括脓毒症、脓肿、败血症、巨细胞病毒感染等机会性感染）的患者；

③ 中至重度心衰患者（UST、VDZ 说明书未提及）。

生物制剂使用前注意事项：

1. 我国是结核病高发地区，用药前筛查和预防结核病尤其重要。应在用药前详细询问结核病史及结核病接触史，诊断为活动性结核感染的患者避免使用，潜伏结核分枝杆菌感染的患者，在生物制剂治疗前应进行预防性抗结核治疗。

2. IFX、ADA、UST、VDZ 治疗前应筛查血清 HBV 标志物和肝功能，并对乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性、乙型肝炎核心抗体阳性者定量检测 HBV DNA。高病毒载量是发生 HBV 再激活最重要的危险因素。HBsAg 阳性且肝功能无异常的患者，不论 HBV DNA 水平，均需预防性使用核苷酸类药物进行抗病毒治疗。

生物制剂使用中疗效监测及评估：

1. 疗效评估指标主要包括：临床疾病活动度、内镜下病变及其范围、黏膜愈合情况，以及血清或粪便炎症反应指标。检查血常规、肝功能、肾功能、CRP、ESR、粪便钙卫蛋白等指标，评估生命体征和疾病活动度（疾病活动期：IFX、UST、VDZ 每次注射前检查；ADA 每 3 个月检查；疾病缓解后：均为每 6～12 个月检查）。

2. 首次内镜复查（IFX 建议在首次给药后的第 14 周，ADA 建议不早于首次给药后的第 12 周、UST 建议不早于首次静脉给药后的第 16 周、VDZ 建议第 14 周），以判断药物的疗效。疾病缓解后每 6～12 个月，根据情况对临床指标、炎症指标、内镜和影像指标进行全面评估。

文中图片由作者提供

特别说明：本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献：

[1] 中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023 年 · 西安）[J]. 胃肠病学,2024,29(3):145-162.

[2] 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 (2018 年 · 北京) [J]. 中国实用内科杂志,2018,38(9):

796-809.

[3] 生物制剂治疗炎症性肠病专家建议意见 [J]. 中华消化杂志,2021,41(6):366-374.

[4] 相关药品说明书.