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几乎所有的医疗保险产品都约定了：“本产品适用损失补偿原则”，如果被保险人因为第三人侵权产生的医药费，在申请理赔的时候，往往被要求先处理侵权赔偿，提供侵权赔偿协议后再进行补差理赔，甚至还有直接先扣除交强险的医疗限额18000元后再理赔。殊不知，此举严重侵犯了被保险人的合法权益，更是违反了保险法46条的规定。1 冯某诉光大永明人寿保险纠纷（2007年11期） 根据《保险法》九十二条第一款第二项的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。 2005年1月，原告在光大永明保险投保了个人意外伤害保险，意外伤害医疗保险保额为5000元，每日住院给付金额为20元，保险合同约定：被保险人因遭受本合同认定的意外事故，需经医院进行必要的治疗，本公司对事故发生之日起180天内支出的必须且合理的实际医疗费用100元以上部分向被保险人给付意外伤害医疗保险金。2005年6月，原告因交通事故受伤，经住院治疗产生治疗费用共7200元。 原告就此向被告申请理赔，被告以原告没有提交交通事故调解书及相关原始发票，且原告已接受交通事故肇事者赔偿为由，拒绝理赔医药费，仅理赔每日住院津贴600元。 原告冯某与被告光大永明签订的意外伤害保险合同合法有效，应受国家法律保护 冯某因交通事故受伤，在已经获得肇事司机赔偿损失的情况下，仍然可以再向光大永明主张保险理赔，光大永明应当给予保险理赔 首先，冯某投保的意外伤害保险属于人身保险，不属于财产保险的性质 人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间内发生死亡、伤残、疾病等事故或者生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人补偿的保险。意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失，这种损失的数额可以确定的，但是，意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产保险。保险法92条第一款第二项规定：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中。因此，意外伤害保险属于人身保险范畴。其次，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则。 “损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去得到利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法45条规定：“因第三者对保险标的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代为行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法40条限制了财产保险的重复投保投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总额超过保险价值的，各保险公司的赔偿总额不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额的比例承担保险责任。但是对于人身保险，保险法68条规定：“人身保险的被保险人因为第三者的行为而发生死亡、伤残、疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险。 意外伤害保险的被保险人或者受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此，保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给与赔偿为由拒绝保险理赔。 交通事故损害赔偿义务人黄宝岐对原告冯跃顺的赔偿，是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，被告光大永明不得以此拒绝向冯跃顺履行保险赔偿的义务。 综上，被告光大永明关于“原告冯某已经获得交通事故肇事司机的赔偿，冯跃顺的损失已经得到必要、充分的填补，不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次向光大永明主张保险理赔，否则将违背损失补偿原则的抗辩理由不能成立。根据本案事实，光大永明应当给付冯跃顺保险金5000元。2 李某佳诉中国人寿保险宜昌市西陵分公司保险纠纷（2006年07期）1 根据保险法92条第一款第二项规定：意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”2 保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同理赔。 2003年5月7日，原告母亲所在单位在被告处为原告购买“学生、幼儿平安保险”，附加意外伤害医疗保险一份。2004年1月7日，原告因为交通事故受伤，用去医疗费131390元原告另在泰康保险公司购买了四季长乐终生分红保险附加意外伤害保险 原告持发票原件等相关资料到泰康保险申请理赔后，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金126390元（医疗费131390元--免赔额50元）。之后，原告持发票复印件等相关资料到被告处要求理赔，被告拒绝理赔。 本案争议的焦点是:1.意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险。2.原告要求理赔，是否必须提供医疗费单据等资料原件。 关于第一点。《保险法》中所称保险，包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，属于人身保险;其附加的意外伤害医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属人身保险。因此，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。被告关于附加的意外伤害医疗保险是一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据，不予采纳。 关于第二点。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险事故发生后，被保险人申请理赔，应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，并未要求必须提供相关资料原件。因此，被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的答辩观点，缺乏法律依据，不予采纳。 另外，关于原告李某佳请求的医疗保险金的给付标准问题。被告提供的《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项规定:“被保险人在县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币50元的免赔额后，在保险金额范围内，按80%的范围内给付医疗保险金。”对于被告提供的上述保险条款，原告亦予以确认，故该条款应当作为确定本案保险金给付标准的依据。因此，本案被告赔付的具体数额应当为原告实际支付的医疗费131390元减去免赔额50元后剩余金额的80%，即101112元。 中国人寿保险西陵分公司不服，上诉至宜昌市中级人民法院 二审法院认为： 一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产保险。人身保险是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。意外伤害医疗保险具有一些特点，例如医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第一款第(二)项规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的观点，并无法律上的依据。 二、关于本案是否适用损失补偿原则，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补;保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十五条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法第四十一条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，保险法第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。 三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔前已述及，保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。中国保险监督管理委员会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(保监函[2001]156号)第二条规定:“根据《中华人民共和国保险法》第十七条(编者注:现十八条)'保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。 四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔，上诉人西陵人保公司在一审中提出，要求被保险人提供医疗费原始凭证，是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿，从而对重复理赔行为加以控制。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，在处理人身保险赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认，而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔，没有法律依据，且如前所述，本案中意外伤害医疗保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔，被告不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由，而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制，没有法律依据，不予支持。 综上，上诉人的上诉理由均不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。
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