细节拉满！肱骨近端骨折的切开复位内固定（AO官网指南）

1.原则

引言

●解剖复位骨折、克氏针临时固定及稳定钢板固定适用于简单2或3部分骨折。

●若累及小结节骨折可能需要缝线固定，并考虑对外科颈行钢板固定。

复位
盂肱关节
●首要任务是及时复位盂肱关节脱位，需警惕可能需切开复位。

●脱位复位后可重新评估骨折类型并制定适宜治疗方案。

结节

●确定性处理包括解剖复位并牢固固定骨折结节。

●以下描述大结节移位骨折的治疗。关于盂肱关节复位后小结节复位细节详见以后内容。

精确复位

大结节常因肩袖牵拉向后上方移位，肱骨头因肩胛下肌腱牵拉完整小结节而向后旋转。需精准矫正两种畸形。若肱骨头存在外翻/内翻错位需纠正以确保大结节正确复位。

分离结节的缝线固定
水平缝线置入与张力调节有助于复位并稳定游离结节骨块。

除钢板螺钉外的中和缝线
●经各肩袖肌腱止点置入缝线可增强稳定性，应与钢板螺钉联用，尤其适用于粉碎性及/或骨质疏松骨折。骨质疏松时肌腱止点常较骨质更坚韧，故经肌腱止点纤维置入缝线较螺钉或经骨缝线更具优势。此类附加缝线通常作为最终固定步骤。

●此固定方式曾称'张力带缝线固定'，现更倾向于'中和缝线'术语，因张力带机制无法一致适用于各骨折固定组件。张力带机制局限性解释详见相关链接。

角度稳定钢板与标准钢板比较
本术式描述角度稳定钢板（A）固定肱骨近端骨折。若无法获得此类植入物，标准钢板（如改良三叶草钢板B）可作为替代。目前角度稳定与标准钢板的适应证及优缺点尚在明确中。证据显示角度稳定钢板预后更优，但复位质量、软组织处理、损伤及患者特征对结果影响显著，无证据表明角度稳定钢板可替代其他因素。

2.患者准备与入路

患者准备

推荐仰卧位（沙滩椅位为备选）。

入路选择

●盂肱关节或小结节切开复位采用三角肌胸大肌入路。

●大结节微创显露可选前外侧或经三角肌入路，依据骨折位置选择。

3.复位与初步固定

复位

●应及时复位盂肱脱位。闭合复位成功者可酌情延期肱骨近端骨折确定性治疗。

●肱骨头复位可能困难，需良好肌松麻醉。切开复位/内固定可始于麻醉下闭合复位尝试，或直接行切开复位。

切开复位

●臂部纵向牵引下，通过手指直接加压使脱位肱骨头复位。

●脱位复位后重新评估骨折类型并制定治疗方案。

备选：骨钩技术
骨钩谨慎置于肱骨距周围避免损伤关节软骨，外侧牵拉引导肱骨头复位。注意避免神经血管损伤。

置入肩袖缝线
肩胛下肌与冈上肌腱
肩关节复位后，于肩胛下肌腱（1）与冈上肌腱（2）置入缝线，位置紧贴肌腱骨性止点浅层，作为大小结节复位锚定点及临时固定。

冈下肌腱
随后于冈下肌腱止点（3）置入缝线，操作较复杂，可通过预置缝线牵引或适当牵开器辅助。

入路相关差异
外侧入路易于冈下肌腱缝线置入。A图示三角肌胸大肌入路，B图示前外侧入路。

牵引缝线应用
冈上肌腱前向牵引有助于显露大结节与冈下肌腱。

●后侧肩袖可见部位置入临时牵引缝线前拉，暴露冈下肌腱止点缝线置入位点后移除初始牵引缝线。

技巧：粗针使用
强韧锐针利于经肌腱止点置入缝线。

技巧：牵开器应用
三角肌下钝头弯Hohmann牵开器有助于显露肱骨头。

同样，所谓的'三角肌牵开器'可改善三角肌牵开效果。

注意事项：骨质疏松骨钳使用
钳夹骨质疏松骨块易致粉碎加重，应避免。改用缝线作为操作'手柄'进行复位。

受累结节复位
牵拉缝线复位受累结节。

打结稳定结节与头端骨块，将三部分骨折转为两部分状态。

干骺端骨折成分复位
●可能需臂部纵向牵引。
●可通过肩袖缝线或操纵杆（如螺纹针）辅助肱骨头复位至肱骨干。

备选：钢板辅助复位
替代方案：外侧固定钢板至肱骨头，借助钢板（作为手柄）复位肱骨头后以双皮质螺钉固定至骨干。应考虑干骺端骨折块间加压（LCP技术或其他操作）。

依据骨折形态，也可通过牵拉肱骨干向未固定钢板实现干骺端骨折复位。

克氏针初步固定
●2-3根克氏针临时固定骨折复位，注意从前侧置入避免干扰预定钢板位置。
●必要时追加克氏针初步稳定大结节。

复位确认
初步固定后通过直视与影像增强确认复位效果。

直视评估
●结节间无间隙或台阶，大结节下棘紧密契合骨折间隙。
●注意旋转对线正确性，可通过二头肌间沟走行评估。

影像确认
●前后位X线显示肱骨头与结节正确关系。
●肱骨头与大结节上外侧应平齐，无台阶或间隙，特别注意大结节未高于肱骨头。
●确认肱骨头倾角，肱骨颈干角（CCD）约为135°。

4.钢板位置

正确钢板位置

●距大结节顶端5-8mm远端

●沿肱骨干轴线正确对线

●二头肌间沟稍后方（2-4mm）

钢板位置确认
●通过触诊骨性结构关系及影像增强确认。

●经置入导向器近端孔置入克氏针，针尖应抵于肱骨头顶端确认轴向位置正确。

注意事项1：钢板过于靠近二头肌间沟
钢板过近可能损伤二头肌腱及旋肱前动脉升支（图示显示钢板正确位于二头肌间沟后方）。

注意事项2：钢板过于近端
近端钢板存在两大风险：
· 撞击肩峰
· 近端螺钉穿透或未能牢固抓持肱骨头

5.钢板固定

钢板固定至肱骨干

通过长圆孔置入3.5mm小骨折双皮质螺钉将钢板固定至肱骨干。

技巧1：钢板位置微调

首枚螺钉于长圆孔中心松置时可调整钢板位置，位置正确后拧紧。

技巧2：克氏针预固定钢板
影像确认钢板位置前，可通过小钢板孔置入1.4mm克氏针临时固定。

技巧3：经合适导向套筒置入克氏针。

钢板固定至肱骨头
钻孔
使用合适套筒钻肱骨头螺钉孔，避免穿透软骨下骨进入肩关节。

避免关节内螺钉置入
●穿透肱骨头的螺钉可能严重损伤盂唇软骨。初次穿透发生于螺钉置入时，二次穿透源于后续骨折塌陷。钻孔入关节增加螺钉关节内移位风险。

两种钻孔技术避免入关节：
技巧1：'啄木鸟'钻孔技术（如图）
短距推进钻头后回撤，重复至触及软骨下骨。特别注意避免穿透肱骨头。
技巧2：仅钻近侧皮质
尤其骨质疏松骨，可仅钻透近侧皮质，测深器推进至触及软骨下骨阻力。

确定螺钉长度
●通过测深器或钝针触及完整软骨下骨确保螺钉位于肱骨头内。软骨下骨完整性可通过触觉或敲击音确认。通常选择稍短于测量长度的螺钉。

置入螺钉
经螺钉套筒置入锁定头螺钉至肱骨头。套筒引导螺钉正确方向，尤其骨质疏松骨中螺钉可能偏离钻孔轨迹。

螺钉数量与位置
●肱骨头内置入足够数量螺钉（通常5枚），最佳数量与位置尚无定论，需考虑骨质与骨折形态。骨质疏松骨可能需更多螺钉。

距螺钉Calcar screws 
强烈建议所有内翻移位骨折（尤其内侧粉碎者）使用'距螺钉'，其固定肱骨头内下区域可增强机械稳定性。

小结节固定
●若累及小结节可考虑拉力螺钉固定，或经肩袖止点置入中和缝线。
●通过旋转手臂检查小结节固定稳定性，存在微动则需追加固定（通常于其他固定完成后进行）。

肱骨干追加螺钉
●肱骨干置入1-2枚双皮质螺钉。
●术中置入克氏针此时可移除。

5.环形中和缝合

经钢板小孔追加中和缝线固定肩袖肌腱（肩胛下肌、冈上肌、冈下肌）。

7.标准钢板应用

●若无角度稳定钢板，标准钢板可作为替代。所述复位、初步固定及肩袖缝线步骤基本相同（螺钉除外）。推荐选用改良三叶草小骨折钢板（尖端切除并按需塑形），可置入多枚小骨折螺钉固定肱骨头。

●注意角度稳定植入物（尤其骨质疏松骨）固定更优，但无法替代优良手术技术与判断。骨折分型进展、血供理解、肩袖肌腱缝线应用、解剖复位及临时固定均属治疗进阶，结合优化植入物可获最佳预后。

8.内固定终末检查

●影像增强下多体位仔细检查复位与固定（包括植入物位置与长度），确保螺钉尖端未入关节。

●骨性固定后测试盂肱关节稳定性。

获取轴位片。

沙滩椅位时C臂需适当调整获取正交视图，必要时调整上臂位置确认复位满意、固定稳定且无关节内螺钉。