一份优秀的病历是如何诞生的

很多人觉得病历就是记流水账，笔者认为并非如此，我更愿意将它看成一部医学小说。

它是一个有冲突（疑难病情）、有反转（诊断过程）、有高光时刻（手术/治疗关键步骤）的“大片”。

这个大片不是写给自己看的，而是要让同行、患者甚至法律人士都能清晰明了，一眼看懂诊疗思路。

我们在写病历时，需要多花心思，才能写出一份好病历。

住院病历是病历书写的重点和难点。笔者梳理了自己看过了上万份病历的书写思路，归纳总结后认为，要写出一份优秀的住院病历，最关键的要素之一是要找对病例素材。那么，什么病例素材容易写出优秀病历呢？

我认为，复杂手术病例、疑难重病病例、特色专科病例就是展示医生专业水平和科室特色的最佳素材。

 |  在记录复杂手术病例时

应详细描述手术过程、多学科讨论情况及手术效果等；重点把各方讨论的过程书写出来，要是能在手术记录再手绘一张解剖图的话，将是很好的加分项。

此图源自互联网

 |  对于疑难重病病例

这种病例就像“侦探小说”，病情扑朔迷离，诊断一波三折。要突出病情的复杂性和诊断过程的曲折性；举个例子：某患者入院时生命体征全无，经过团队三天三夜彻夜不眠研究讨论，终于揪出罕见病因。

 |  在书写特色专科病例时

可体现科室的先进技术和独特疗法。这里有个小技巧，就是多引用专业指南和文献，用数据来撑腰，比如这样写：“本病例用了某技术，根据文献报道，并发症发生率比传统方法显著降低”，让病情分析更具说服力。

初诊病历好比“相亲第一次见面”，这时，医生对患者的情况了解不多，只能依靠临床经验去问诊和提取重点。

写初诊病历时，记得把“首次就诊”的“首”字给突出，就算病情再疑难，也需要条理清晰，让人一看就知道临床诊疗思维。

病史描述的准确性十分重要，尽量不要写类似“患者诉不适”这样的话，而要用“患者主诉胸痛3小时，呈压榨性，伴大汗，舌下含服硝酸甘油后不能缓解”这种更详细的书写结构替代。

日间手术病历书写讲究“快准狠”，规范记录患者在24小时内患者入院、手术、出院整个诊疗过程。病历还得写得像瑞士钟表那么精密。书写日间手术病历时，要做到以下几点：

时间把控：确保病历记录的时效性，及时完成术前评估、术中记录和术后随访等各环节的书写。

内容精炼：突出重点，简洁明了地记录手术相关的信息，如手术名称、手术方式、麻醉方式等。

格式规范：按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的完整性和规范性。

01 细节控上线：不放过任何一个“医学小亮点”

要把“亮点”使劲儿突出，像新技术、新疗法，还有多学科协作这些，好好展现。

把“雷点”藏好，错别字、逻辑矛盾、漏签漏记这些坑，远远避开。

体温、血压、手术时间等数字，写得越精确，就越显专业。

另外，善用可视化辅助，能画图就别光写字，手术记录里的手工绘图、病情变化的图表……这些都能让病历颜值提升。

02 故事化表达：将病历结构化

按照临床思维，用“从主诉到现病史，从诊断到治疗”的叙述结构书写，每一步都要有理有据，环环相扣。

比如书写现病史时，可这样写：“患者因车祸入院（主诉），出现失血性休克（症状/体征），经紧急输血和手术抢救（诊疗经过），目前生命体征平稳（治疗结果）”。

03  紧跟“潮流”：政策文件即“写作指南”

国家卫健委的文件里藏着“高分密码”，比如“四级手术术前多学科讨论记录”、“疑难病例讨论记录”，这些都是加分项。

04 避坑指南：不能踩的雷区

写病历忌讳复制粘贴，一时省事，翻车可算后患无穷。每个病例都不一样，若用模板套话，评审专家一眼识破。

此外，签字很重要，手术同意书、手术记录、上级医师查房记录等等，少了签名，这记录就跟没记差不多，不合格！

病历写得好，医生少烦恼。写病历看似简单，实则是一门大学问。它不仅能体现书写者的医学素养，也能展现职业态度。

笔者平时和同事讨论，也常说：一份优秀病历，就是自己最好的“医学简历”。病历也是医者最好的成长日记，从此刻开始，希望我们大家都能用写专业论文的严谨态度来对待每一份病历。