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十九、脾虚肝郁误案 这张药方错在哪？ -----六经解【医林误案】 这是一个典型的“肝气郁结”的疑难杂症 市面上会治的人其实不多 其错误之处 也是多数人容易犯的 我们一起来看看这个药方错在哪？ 【医案 20】 诊治皆误，患者改弦更医 应某，女，48岁，1977年1月6日就诊。 主诉长期恶风怕冷，全身四肢关节经常疼痛3年。 患者经常恶风寒，暑季亦不敢当门而立，自汗多，失眠，腹部经常痛而拒按，胁痛(有慢性肝炎病史),暑季时有恶热，但亦同时恶风，喜热饮。 其形体肥胖，面色恍白，脉虚无力，舌胖嫩而大。 按： 这个案例的病症比较复杂 如果不从【六经辨证】角度入手 而是按照症状去对应方剂的话 绝大部分是要出错的 后文可以看出 医者就是按病症去套方的 典型操作 我们从【六经】的角度去拆分这些症状 主诉长期恶风怕冷，患者经常恶风寒，暑季亦不敢当门而立，自汗多，但亦同时恶风，喜热饮。其形体肥胖，面色恍白，脉虚无力，舌胖嫩而大。 这几个症状看 很明显属于太阴脾经的2个典型问题 脾虚和太阴脾经的寒湿 “面色恍白，脉虚无力” 也可以说有轻度的阳虚问题 但结合下面的症状 阳虚要放后面考虑 全身四肢关节经常疼痛3年 失眠，腹部经常痛而拒按，胁痛(有慢性肝炎病史),暑季时有恶热，“慢性的肝炎病史”说明有肝经的可能 在怕冷怕风的前提下 “暑季时有恶热” 这就可以断定为“肝气郁结” 这样关于“腹部经常痛而拒按”“四肢关节疼痛3年”就可以考虑为“肝气郁结”的可能了 同时“失眠”也可以作为是“肝气郁结”之后的病症 我们不能独立去判断 比如失眠、腹痛这种症状 因为原因很多 一定要从整体分析原因 在有“肝气郁结”的情况下 就暂时不能用少阴肾经阳虚的药物 因为肝气郁结气机不通畅 附子即使用了 附子的能量也因为瘀堵 而不能通达四肢末端 只会继续加重郁结 证属形盛而气虚，肺卫之气不固，以致津液外泄，形成长期恶风之候。 按： 很明显这个判断有很多遗漏 首先 脾经“气虚”的判断是对的 但是太阴脾经的寒湿也是同时存在的 因为：“喜热饮，其形体肥胖，面色恍白，脉虚无力，舌胖嫩而大” 其次很大的遗漏 “失眠，腹部经常痛而拒按，胁痛(有慢性肝炎病史),暑季时有恶热” 这些问题，都没有被考虑进去 治以益气固表，温补脾肾之阳；气不化津，亦可引起内湿生痰，故少佐以苦寒清热泻火之品，防其化火。 按： 判断“证属气虚” 治法又变成“益气固表，温补脾肾之阳，苦寒清热” 说明医者自己的“判断和治法”之间 也没有相互对应 治法中“温补脾肾之阳” 因为“恶风寒”还可以理解 “佐以苦寒清热泻火之品，防其化火” 就有点匪夷所思了 不知道从哪里来的“气不化津，亦可引起内湿生痰，故少佐以苦寒清热泻火之品，防其化火” 也许是“形体肥胖” 让医者想到“内湿生痰”的可能 患者也没有痰多 更绝对没有“郁而化火”的迹象 你可以看到 有些医者虽然有执照 水平之差 简直不可理喻 如果你自己不懂点基本的六经常识 要不你浪费钱财 要不你病情恶化 更严重的是让你误认为“中医无效” 经历几个这样的医者 你很可能就转而放弃中医了 处方：生黄芪24g,白术24g,制附片9g,炙甘草9g,当归 9g,桂枝9g,白芷18g,生、熟地各9g,煅龙牡各30g,麻黄根9g,大枣10个，浮小麦60g,桑枝30g,黄柏9g,黄芩9g。4剂。 按： 我们再看看这个方剂 用六经来拆解一下 生黄芪24g白术24g炙甘草9g大枣10个，这里针对太阴脾经的虚弱 制附片9g,温肾阳 这两组，还可以理解 虽然附子用的不对 后面喉咙痛就加剧了 其他用药，就显得低级无比了 桂枝9g桑枝30g 估计是考虑“全身四肢关节经常疼痛3年” “桑枝”有上臂疼痛的用法 但是这种不理解“肝气郁结”病因的用法 是不会有效果的 当归9g生、熟地各9g 这里很难理解他为什么要用 可能是考虑“怕风”“关节疼痛” 显然是生搬硬套 不会有效果 而且由于生地黄、熟地黄寒凉 还会加重脾经的寒湿 加重“恶风怕冷” 煅龙牡各30g浮小麦60g麻黄根9g 因为“自汗多” 再次生搬硬套 用所谓的敛汗药物 龙骨牡蛎寒凉 进一步加重太阴寒湿 黄柏9g黄芩9g 最糟糕的就是这个寒凉用药了 “面色恍白，脉虚无力” 前面自己还写了“温补脾肾之阳” 而且分别9克 这里还用这么多的寒凉药 没要病人的命 算是万幸了 服上药2剂，恶风寒、自汗虽稍有减轻，但出现咽喉疼痛，吞咽食物困难，食量大减，肝区疼痛明显加重。 按： “恶风寒、自汗稍有减轻” 这是“温补脾肾之阳”的结果 “食量大减” 很明显太阴脾经的寒湿虚弱加重了 是“黄柏9g黄芩9g龙骨牡蛎生地黄熟地黄” 这一大堆寒凉药物的糟糕结果 “出现咽喉疼痛，吞咽食物困难，肝区疼痛明显加重” 这很明显是“肝气郁结”加重了 一方面是脾经寒湿加重 一方面温阳郁结瘀热加重 两个原因 我们平时 自己使用寒凉药物之后 也会出现轻度的“喉咙痒” 或者有的人 “喉痒难忍，不断咳嗽” 大多是脾经寒湿和肝气郁结的共同结果 患者自动停服上药4天，后继服上药2剂，结果症状如前而加重，因而改弦更医。 按： 患者是比较理性的 保持着对医者药方的警惕 不舒服就停药、换医生 我们有些人愚昧到 一个错误的药方连续吃上一个月的 更严重的我看到有 一个错误药方 家长让孩子连续吃3个月的 针对这种愚昧和无知 除了“无语” 你有鲁迅的文采都骂不出来 【辨析】 本案患者两次服药后均出现“哂喉疼痛，吞咽食物困难，食量大减，肝区疼痛明显加重”,因此只好“改弦更医”。 此确属药不对症，典型的误治医案。误治之因，在于误诊。 按： 这个根本就不能说是“误诊” 完全就是毫无章法、一团乱仗 前面我们分析过了 医者的实际用药 跟自己的“误诊判断”也完全对不上 说成“误诊”真的是抬举他了 患者虽自汗多，但形体肥胖，腹痛拒按，胁痛，有慢性肝炎病史，其邪实肝郁之征可见，并非单纯脾肾阳虚，肺卫之气不固。虚实夹杂，“益气固表，温补脾肾之阳”的治则显然不妥。 按： 总体是属于“邪实肝郁”肝气郁结 但是“形体肥胖”不能归入“邪实肝郁” 太阴寒湿和阳气衰弱 也会有“形体肥胖” 而且比较多 其治本应温阳与疏达共施，但方中用浮小麦60g、生黄芪24g、白术 24g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、麻黄根9克等补敛收涩之品，更有二地之腻，服此方必然邪不得去，郁不得解。补而无功，郁滞更甚，致使肝区疼痛明显加重；脾气本虚，肝郁不疏，因而食量大减；郁而化火，上蒸熏灼，则咽喉疼痛。 按： 其实这里的分析也是有问题的 “龙骨牡蛎黄芩黄柏生地熟地”的寒凉 是造成“食量大减”的主要原因 “桂枝桑枝”“麻黄白芷” 这些用药思路混乱 也是医者的大问题 由此可见，临床对虚实夹杂、较为复杂的病证，应辨清其虚实之轻重 多寡。 见肝之病，知肝传脾，固然当先实脾，但若见脾之病，也应考虑有否肝郁。肝郁者，切记不可过用补敛涩腻。 按： 本案症状看起来比较多 本质上来说 还不是一个太复杂的病症 就是一个非常典型的 太阴脾经的寒湿+虚弱+肝气郁结 “肝气郁结”的前提下 即使有各种怕冷的表现 不仅不能用滋补的药物 也不能用温肾阳的附子 否则都将加重肝气的郁结 切记！ 好，各位同学 这个案例就写到这里 对于这样一个辨证、用药时 “天龙八部”“天马行空”的医者 你第一感觉想到了什么呢? ==================== 黎明素问 20250209
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