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诊断 肘关节滑膜皱襞综合征 介绍 肘关节滑膜皱襞综合征，也称为后外侧撞击或弹响皱襞，是一种以肘关节滑膜皱襞受刺激为特征的疾病，通常导致疼痛和活动范围缩小。这种综合征通常与滑膜皱襞的撞击有关，滑膜的延伸会变得肥大或发炎。由此产生的刺激会导致不适，尤其是在涉及反复肘关节屈伸的活动中。包括MRI和超声通过显示影像学特征（例如存在肥厚的滑膜皱襛、撞击征和相关的桡肱软骨软化症）在诊断中起着至关重要作用。由于症状与其他肘关节病变（如常见的伸肌腱病或游离体）重叠，因此该疾病的诊断可能具有挑战性。影像学检查技术的最新进展增强了肘关节滑膜皱襞综合征与其他疾病的鉴别能力。特别是 MRI，它提供了肘关节内和周围软组织的详细图像，可以准确评估滑膜皱襞受累情况。了解与肘关节滑膜皱襞综合征相关的特定放射学特征和临床表现对于有效管理和治疗至关重要，这通常涉及保守方法的组合，如物理治疗、休息、非甾体抗炎药，以及在某些情况下的手术干预。 解剖学 肘关节滑膜皱襞是肘关节滑膜内一个独特的解剖特征。这些皱襞由一层滑膜组织组成，滑膜组织是一种薄而精致的结构，内衬有滑膜细胞，负责产生和维持滑液。其大小、形状或解剖位置没有共识。尽管它们功能未知，其解剖可变性影响关节整体力学和对某些疾病易感性。肱桡滑膜皱襞是可靠的解剖特征，由位于环状韧带近侧边缘的滑膜组织组成。 虽然它与环状韧带分离，但它与肱桡关节囊无缝结合，后者与伸肌腱总融合，附着于外上髁。肘关节的滑膜皱襞位于桡头关节处，环绕桡骨头的外缘。肘关节的滑膜皱襞由滑膜内的几个不同的皱襞组成。主要的皱襞包括前、外侧、后外侧和外侧鹰嘴皱襞(图3)。前皱襞出现在67%的尸体标本中。这个皱襞是桡肱滑膜皱襞很薄的部分。在尸体肘关节标本中，前皱襞的平均长度为18毫米，宽度为4毫米，厚度为2毫米(图4A)。侧皱襞可见于5-20%病例。外侧皱襞是一个水平的半月板结构，伸入肱桡关节，位于肱骨小头和桡骨穹窿外缘之间。它呈新月形，关节面之间有2.5-4.0 mm的自由边缘。这个边缘通常是不规则的，在关节软骨上自由移动。在尸体标本中，外侧褶皱平均长13毫米，宽4毫米，厚2毫米（图4B）。后外侧滑膜皱襞存在于86–100%的尸体标本中。位于尺骨的下部钩状窝、主要钩状窝的横沟以及桡骨穹隆的连接处，后外侧滑膜襞向前延伸与外侧襞融合，并向上延伸与外侧鹰嘴皱襞相连。在尸体标本中，其平均尺寸为长29毫米，宽5毫米，厚3毫米(图4C)。 外侧鹰嘴滑膜皱襞存在于28-33%的个体中。该皱襞起源于后外侧皱襞，沿尺骨鹰嘴的外侧边缘向近端延伸，其圆形顶端位于滑车切迹外侧非关节部分的顶点。它位于肘肌附近的鹰嘴后外侧隐窝。尸体标本中尺骨鹰嘴外侧皱襞的平均长度为4毫米，宽度为4毫米，厚度为2毫米(图4A和4D)。
图 3：切除肱骨和关节囊部分切除的肘关节前视图显示桡骨头和尺侧滑车。肘关节滑膜皱襞环绕桡骨头，并且存在多样性。它们在环状韧带 （AL） 近侧边缘水平与关节囊融合。主要皱襞是前皱襞 （AF）、外侧皱襞 （LF）、后外侧皱襞 （PLF） 和外侧鹰嘴皱襟 （LOF）。
肘关节滑膜皱襞综合征的 MRI 表现 MRI是评估滑膜皱襞的首选影像学检查方法。正常的滑膜皱襞表现为光滑的低信号带，周围环绕着滑液。有症状的病例中，通常在MRI上可以看到信号异常、边缘不规则的厚纤维性皱襞，通常伴有慢性滑膜炎和桡骨小头软骨软化症的迹象。软骨软化是继发于关节表面滑膜皱襞的慢性机械断裂。后外侧皱襞是最常见的受累部位(图5和6)。有症状的皱襞几乎是两倍大，内外侧尺寸为9 mm，而无症状皱襞为5 mm，外侧尺寸为9 mm，而外侧尺寸为7.5 mm。有症状的皱襞往往覆盖超过30%的桡骨头，而无症状的皱襞仅覆盖18%。静脉增强对于诊断不是必要条件，但可以提高局灶性滑膜炎检出率。然而在某些情况下可能不存在滑膜炎，尤其是在有慢性症状的患者中。
图 5：慢性肘关节后外侧疼痛患者，FS- PD矢状面图像显示不规则增厚的后外侧滑膜皱襞（箭头），延伸到后桡肱关节，覆盖30-40%的桡骨头。邻近的小头后部全层软骨裂和软骨下骨髓水肿(箭头所示)。
图 6：另一名后外侧肘关节疼痛和弹响患者的冠状FS- T2 显示后外侧滑膜皱襞（箭头）不规则增厚、软骨软化和轻度软骨下骨髓水肿和关节两侧囊性变（箭头），以及后外侧肘关节滑膜炎。 鉴别诊断 肘关节滑膜皱襞综合征的主要鉴别诊断是外上髁炎/伸肌总腱撕裂（网球肘），这是肘关节后外侧疼痛的最常见原因之一（图7）。这是一种过度使用综合征，主要影响桡侧腕短伸肌腱。由于不成熟的修复反应，重复应力会导致微撕裂和进行性退化，这可能会发展为全层肌腱撕裂。对于外上髁炎治疗无反应的患者，应考虑肘关节滑膜皱襞综合征。
图 7：慢性肘关节外侧疼痛和肿胀患者冠状FS- T2 显示外上髁（箭头）伸肌总腱起点异常增厚和信号增加，伴有液体信号的部分撕裂（箭头）。 肘关节屈曲或肘关节从屈曲位置伸直时，肱骨内上髁处尺神经脱位也可引起肘关节弹响。肱三头肌内侧头或副肱三头肌肌腱副肌腱也可能脱位，引起一次或多次弹响。肘关节伸直时的常规MRI常常不能发现与尺神经和肱三头肌脱位相关的动力学异常。对于怀疑尺神经脱位、弹响或既往尺神经移位手术但仍有症状的患者，建议采用屈曲位和伸直位进行MRI扫描（图8）。
关节内游离体是另一个鉴别考虑因素（图 9）。游离体会突然影响关节活动度，并伴有渐强疼痛、咔哒声和锁定感。关节内体由软骨或软骨和骨骼组成，是导致关节表面破坏的任何过程的结果。它们从滑液中获取营养，表面细胞形成更多的软骨层，随着时间推移游离体变大。较深的细胞接受的营养较少，导致细胞死亡和钙化。
图 9：慢性肘关节疼痛和绞锁患者的矢状面FS-PD。存在中度至重度肘关节积液，冠状窝有低信号大病灶，符合松散的关节内游离体（箭头）。滑膜炎见于鹰嘴窝（箭头）。轴向FS- T2 显示冠状窝（箭头）中的关节内游离体较大，伴有邻近的滑膜炎和关节增厚。肱骨前方（箭头）和肘管深处的后内侧关节隐窝（箭头）有额外小游离体。邻近尺神经轻度增粗，信号增高，提示轻度尺神经炎（蓝色箭头）。 弥漫性腱鞘巨细胞瘤，以前称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎 （PVNS），也是表现为关节肿胀、疼痛和活动度缩小患者的鉴别诊断考虑因素。MRI 可能显示肿块样滑膜增生，伴有分叶状或边界不清，由于含铁血黄素沉积，信号较低。由于关节液或滑膜发炎，T2 上可能会出现一些高信号区（图10）。
图 10：肘关节后外侧疼痛和肿胀患者的矢状面STIR图像显示肱骨小头前方有结节状低信号大病灶(星号)，大量积液伴弥漫性不规则滑膜肥厚，在关节前侧和后侧有无数不规则的小结节病灶(箭头)，怀疑含铁血黄素的低信号区，提示为PVNS。轴向STIR图像显示后外侧关节隐窝中不规则的低信号滑膜肥厚(箭头)。 治疗 最初，建议对肘关节滑膜皱襞综合征进行非手术治疗，包括停止所有剧烈的体力活动中休息、接受物理治疗和使用非甾体抗炎药。如果保守治疗失败，关节镜下切除有问题的皱襞成为首选方案。应避免因延长保守治疗而延迟关节镜干预，因为早期切除可以防止关节软骨的进一步损伤。关节镜下去除皱襞，同时解决任何局灶性纤维化或滑膜炎并修复软骨缺损，通常预后良好。 结论 肘关节滑膜皱襞综合征，也称为后外侧撞击或弹响皱襞，是一种以关节疼痛和关节活动障碍为特征的疾病。这种综合征经常被忽视或误诊。识别这种情况有助于避免出现患者肘关节外侧疼痛或肘关节弹响的误诊。MRI可以排除肘关节外侧疼痛和弹响的其他原因。及时诊断和治疗对于防止肘关节软骨的机械损伤至关重要。
 博雅影像学 博采众多公号，雅集百家讲坛。 专注放射医学，总结影像特点。 解析病例征象，联合病理临床。 记录工作点滴，探索前沿发展。 李福兴 天津医科大学附属宝坻医院 |
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