抗骨质疏松用药3连问，你都会吗？

一文解答抗骨质疏松治疗药物合理应用的相关临床问题。

撰文｜高丽丽

骨质疏松症是一种常见的以骨量低、骨组织微结构损坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的骨骼疾病，可致骨质疏松性骨折（脆性骨折）。骨质疏松症分为绝经后骨质疏松症、青少年特发性骨质疏松症、老年骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）、接受芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌女性骨量降低、接受雄激素阻断治疗的非转移性前列腺癌男性骨量降低等^[1]。

常用的抗骨质疏松药物分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物等，可增加骨密度，减少骨丢失，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险^[1]。那么，抗骨质疏松药物如何联合用药？如何序贯用药？与其他药物有哪些相互作用呢？

表1 常用抗骨质疏松药物

骨质疏松症的联合用药

单药疗效欠佳且仍有较高骨折风险时；存在极高骨折风险，尤其发生多部位脆性骨折时；多次骨折后需强有效治疗时；防止快速骨丢失时（如围手术期等），都可考虑联合治疗。

如特立帕肽联合地舒单抗、特立帕肽联合唑来膦酸（显著增加腰椎、髋部骨密度，酌情用于骨折极高风险）、特立帕肽联合阿仑膦酸钠、降钙素类药物联合其他抗骨质疏松药物等（考虑缓解疼痛，可短期联用），都可降低骨折风险^[1-2]。

抗骨质疏松药物联用优先推荐特立帕肽联合地舒单抗（显著增加椎体、手腕、股骨颈和髋部的骨密度），其次考虑特立帕肽联合唑来膦酸（显著增加尤其是椎体的骨密度）^[1]。此外，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用以防快速骨丢失，如绝经后妇女短期用小剂量雌/孕激素替代治疗联合雷洛昔芬^[2]。

通常相同作用机制的抗骨质疏松药物不推荐联用^[1]。如不建议骨吸收抑制剂双膦酸盐类药物联用地舒单抗^[2]。

骨质疏松症的序贯用药

骨质疏松症需坚持规范用药至少1年^[1]。抗骨质疏松药物如PTHa、降钙素类药物等已到推荐疗程，但骨折风险仍高者；骨吸收抑制剂无效、疗程过长或不良反应大者；短效作用药物如特立帕肽、地舒单抗等停药后仍需维持疗效者，可考虑序贯治疗用药^[1-2]。

表2

骨形成促进剂序贯骨吸收抑制剂

骨形成促进剂治疗后序贯骨吸收抑制剂是目前从机制、疗效来看更优的序贯治疗方案，包括特立帕肽后序贯地舒单抗、特立帕肽后序贯双膦酸盐类药物、特立帕肽后序贯雷洛昔芬，其中特立帕肽后序贯地舒单抗是更优的方案，为优先推荐，可更大程度提升骨密度，其次推荐特立帕肽序贯唑来膦酸^[1-2]。

骨吸收抑制剂序贯骨吸收抑制剂

骨吸收抑制剂间的序贯，包括地舒单抗后序贯双膦酸盐类药物、口服/静脉双膦酸盐类药物后序贯地舒单抗、双膦酸盐类药物后序贯另一种双膦酸盐类药物、地舒单抗后序贯雷洛昔芬（获益有限），优先推荐地舒单抗序贯双膦酸盐类药物，以维持提升骨密度与延续获益，其次推荐双膦酸盐类药物序贯地舒单抗，可进一步提升骨密度^[1-2]。

骨吸收抑制剂序贯骨形成促进剂

骨吸收抑制剂治疗后序贯骨形成促进剂可能存在短暂的骨密度下降期，不作为主要推荐的治疗方案，包括地舒单抗后序贯特立帕肽、双膦酸盐类药物后序贯特立帕肽、雷洛昔芬后序贯特立帕肽。若采用了此方案，推荐序贯骨形成促进剂后维持相对较长时间以回升骨密度^[1-2]。

抗骨质疏松药物与其他药物的相互作用

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1

双膦酸盐类药物

● 联用氨基糖苷类药物，有增加低钙血症的发生风险，需谨慎；

● 联用非甾体类抗炎药物（NSAIDs），可增加上消化道反应、肾损害的发生风险，建议谨慎合用；

● 联用含多价阳离子（Fe²⁺、Fe³⁺、Ca²⁺、Mg²⁺、Al³⁺、Zn²⁺）药物可使双膦酸盐类药物的吸收减少，建议分开服用（服用伊班膦酸至少60min后，服用米诺膦酸、阿仑膦酸至少30min后，服用利塞膦酸至少2h后）；

● 联用抗酸剂、导泻剂会影响双膦酸盐类药物的吸收；唑来膦酸会抑制骨髓造血功能，不推荐联用重组人干扰素γ；

● 与利尿剂联用会增加低血钙的发生风险，充分补水后可合用，需谨慎^[1,4]。

2

降钙素类药物

● 与可降低钙水平的药物如利尿剂、氨基糖苷类药物、拟钙剂、双膦酸盐类药物等联用，有增加低钙血症的发生风险，需谨慎^[1]；

● 鲑降钙素联用锂剂，可致血浆锂浓度下降^[4]。

3

地舒单抗

联用拟钙剂、其他降低钙水平的药物（如氨基糖苷类药物、利尿剂等），可增加低钙血症的发生风险^[1,4]。

4

雷洛昔芬

● 可使左甲状腺素钠的疗效降低；

● 联用抗凝剂（如华法林）会减弱后者的作用；

● 联用考来替泊可致其吸收降低，避免合用；

● 考来烯胺（阴离子交换树脂）会显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环，致其疗效降低，故不宜联用，若合用需间隔至少2h以上；

● 雷洛昔芬会使激素结合球蛋白的浓度轻度增加^[1,4]。

5

特立帕肽

会瞬时提高血钙水平，高血钙可致洋地黄中毒，故洋地黄使用者慎用特立帕肽^[1,4]。

练一练：

性别：男

年龄：62岁

临床诊断：肾结石、骨质疏松

处方：

1.阿仑膦酸钠片10mgx6片/盒 1周1次（qw）1次10mg 口服

2.碳酸钙D₃颗粒500mgx6袋/盒 1日1次（qd）1次500mg 口服

3.盐酸环丙沙星片0.25gx12片/盒 1日2次（bid）1次1片 口服

这个处方错哪儿了？怎么改？