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《Acta Neurochirurgia (Wien)》 2025 年4月29日在线发表台北荣民总医院的doi: Tzu-Chiang Peng , Chun-Fu Lin , Ai Seon Kuan , 等撰写的《反复立体定向放射外科治疗颅内残余硬脑膜动静脉瘘。Repeated stereotactic radiosurgery for residual intracranial dural arteriovenous fistulas》（10.1007/s00701-025-06536-1.）。  目的： 立体定向放射外科（SRS）广泛应用于治疗颅内硬膜动静脉瘘（DAVFs）；然而，尚不清楚重复SRS了残留DAVF的结果。本研究评估了残留DAVF患者重复SRS治疗的益处和潜在的负面后果。 颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是指硬脑膜动脉与静脉窦或小的脑膜静脉之间血液流动异常的情况。它们约占所有脑血管畸形的15%。窦性血栓形成与静脉高压和相应的上游毛细血管扩张有关，这是DAVFs的一个显著特征。虽然人们普遍认为形成DAVF是炎症、血栓形成，或硬脑膜窦创伤的继发效应（a secondary effect of inflammation），但对确切的机制仍有争议。另一种理论认为，继发于组织灌注不足的血管生成因子表达的增加导致血管生成。出血的风险与特定的静脉引流方式和特定的症状相关。根据静脉引流的类型，采用Borden分类系统对病变进行分层。无症状低级别DAVF （Borden 1级）与缺乏皮层静脉引流和良性临床病程相关，因此适合保守治疗。由于颅内出血和/或神经功能障碍的固有风险，有症状的重度DAVF （Borden 2级或3级）通常需要直接干预。DAVF的治疗方案包括可单独或联合使用显微手术、栓塞和SRS治疗。 研究人员已经确定了SRS治疗DAVF的可行性和有效性，在部分患者中，SRS的完全闭塞率为50-80%[21,30]。然而，关于重复SRS治疗对DAVF的影响的研究相对较少。在目前的研究中，我们报告了我们使用两次SRS治疗来治疗残余DAVF的经验。 方法： 本回顾性研究调查了1998年1月至2022年12月在同一学术医疗中心接受两次SRS治疗的所有DAVF患者。从医疗记录中获得与患者人口统计学、DAVF特征和临床结果相关的信息。本研究的目的是获得重复SRS治疗DAVF结果的初步概述。 本研究招募了19名患者，他们在1998年1月至2022年12月期间在一个学术中心接受了两次伽玛刀放射外科（GKRS）治疗残留的DAVF。该系列包括14例非海绵窦（NCS） DAVF和5例海绵窦（CS） DAVF。该队列包括12名男性（7名女性），中位年龄为53.5岁（范围25-77岁）。动静脉瘘的位置如下：横窦乙状窦（n= 9）、海绵窦（n= 5）、窦汇（n= 2）和其他（n= 3）。表1列出了人口统计数据、动静脉瘘血管结构和治疗数据。治疗包括SRS单独或联合显微手术和/或栓塞治疗。 表1采用SRS治疗DAVF患者的特点.  SRS 前栓塞5例，其中1例接受术前开颅术。在第二次放射外科治疗开始前，所有的DAVF都被确定为残留病变。与最初出现症状有关的数据来自医疗记录。最常见的症状如下：耳鸣（n= 11）、眼部状况（n= 9）、头痛（n= 7）和肌肉无力（n= 2）。NCS组包括8例低级别（Borden 1级）和6例高级别（Borden 2级或3级）患者。2例患者在重复SRS治疗前有颅内出血。随访开始于重复SRS治疗。 SRS治疗过程 在安装立体定向框架后，患者分别接受无静脉对比剂和静脉对比剂的薄层MRI检查。所有患者均获得标准脑磁共振（MR）成像序列。治疗前序列包括快速自旋回波（FSE）、轴位和冠状位T2加权（3mm薄层）图像、增强3D体积（3mm薄层）MR图像和飞行时间（TOF） MR血管造影。然后对患者进行双翼数字减影血管造影（DSA）。靶区定位包括整合来自立体定向平扫MRI、TOF MR血管造影薄层轴位视图和脑x线血管造影的成像数据。这种治疗的主要目的是完全闭塞动静脉瘘分流。值得注意的是，治疗的成功取决于治疗靶点的划定，包括硬脑膜静脉窦壁上所有异常的动静脉分流。靶体积是相对于发生真正动静脉瘘的硬脑膜静脉窦壁确定的。远端供血动脉和引流静脉远端静脉窦被排除在治疗体积，因为他们不被认为是畸形巢的一部分。 随访评估 患者在SRS治疗当天或第二天出院。SRS治疗后每隔6个月进行一次脑MRI检查。通过导管血管造影证实完全闭塞动静脉瘘的适应证。在定期门诊访问期间评估患者结果的报告。在我们的研究中，所有的患者都接受了重复的SRS治疗，这表明在第一次SRS治疗的区域出现了残留的DAVF。 统计分析 从完成第二次SRS治疗之日起至DAVF完全闭塞、发生任何竞争事件或失去随访（审查）之日，患者贡献了风险时间，以先发生者为准。利用竞争风险分析绘制了DAVF完全闭塞的累积函数曲线。DAVF闭塞的竞争事件包括DAVF补救治疗（栓塞、开颅手术）和任何原因的死亡。 结果： 19例患者的研究队列包括14例非海绵窦（NCS） DAVFs和5例海绵窦（CS） DAVFs。NCS组包括8例低级别（Borden 1级）和6例高级别（Borden 2级或3级）患者。第二次SRS治疗后的中位随访时间为37个月。16例（84.2%）患者症状改善，11例（57.9%）患者症状完全消失。重复SRS治疗后无颅内出血。1例患者（5.3%）出现放射性症状性改变，需要临时治疗。 临床结果 第二次放疗后，16例患者（84.2%）的临床症状持续改善。4名患者报告说，他们的疾病完全消除，12名患者有轻微的残余症状。根据最初的Borden分级，低级别组中所有患者（100%）和高级别组中3例患者（50%）均出现症状改善。高级别组中有3例患者报告症状恶化或持续（表2）。值得注意的是，一名患者出现了新发作的癫痫发作，一名患者报告四肢无力加重，需要进行临时治疗。临床结果汇总见表3。 表2 DAVF患者接受两次SRS治疗的临床结果。  表3。第二次SRS治疗DAVFs后临床结果总结。  放射影像学结果 所有患者均可进行随访影像学检查。表4概述了SRS治疗参数。19例患者中，11例完全性闭塞，8例完全性动静脉瘘闭塞，经MRI（11例）或导管造影（8例）证实，末次血管造影时无瘘进展。第二次SRS治疗和最后一次影像学检查的中位间隔为37个月（范围8-193）。到出现放射效应的时间在图1中用Kaplan Meier线表示。总完全闭塞率为57.9%。根据Borden分级，低危组8例患者中有7例、高危组6例患者中有2例NCS DAVF完全闭塞。5例残余CS DAVF患者中有2例报告完全性动静脉瘘缓解，中位间隔为33周。表5总结了说明性成像结果。  图1 Kaplan-Meier曲线表示第二次SRS治疗后到DAVF完全闭塞的时间。 表4 。19例重复SRS治疗DAVF患者的治疗参数  表5 DAVF患者第二次SRS治疗后的放射影像学结果  讨论 第一次SRS治疗与后续SRS治疗的结果 Barcia等首次报道了使用SRS治疗CS动静脉瘘。从那时起，SRS被广泛采用作为治疗低风险DAVF的替代方法。该技术可为无症状且血管结构良好的患者提供高闭塞率，无需皮层静脉引流、逆行血流或静默窦形状改变。然而，对于使用SRS治疗残余DAVF的结果知之甚少。本文介绍了一系列接受第二次SRS治疗残留DAVF的患者。在我们的系列研究中，患者被认为是第二次SRS治疗的潜在候选者，因为影像学研究揭示了自治疗时间点三年后残留的动静脉瘘。Robert等公布了一项多中心研究，发现超过一半的闭塞发生在放射外科治疗后3年内。在与我们的多学科委员会（包括神经外科医生和放射物理学家）协商后，我们仔细审查了患者的影像学表型，并逐案调整了治疗方案。由于患者被认为是第二次放射外科治疗的合适人选，建议对残余动静脉瘘进行重复SRS治疗。包括栓塞和手术在内的其他治疗方式也得到了患者的认可，并评估了干预措施的风险-获益概况。 本研究中，放射影像学证实第二次SRS治疗后完全闭塞率为57.9%(11/19)，与以往研究结果一致（表6）。图2描述了一个示范病例。  图2. NCS DAVF患者接受2次SRS治疗的说明性病例：62岁男性，因右侧耳鸣就诊：A)影像学结果显示右侧乙状窦早期混浊（early opacification），由枕动脉、颈外动脉脑膜中动脉和颈内动脉脑膜-垂体干供应。右侧横窦乙状窦DAVF鉴定为Borden 1级，提示SRS治疗干预；B)在第一次SRS治疗后29个月检测到残留的DAVF，提示第二次（野内）SRS治疗；C)第二次SRS治疗后27个月DAVF的总退缩（症状相应缓解）。 表6。有关放射外科治疗DAVF的文献综述。  在目前的系列研究中，19例患者中有11例患者观察到良好的结果（完全闭塞和无颅内出血）。Borden 1级NCS DAVFs患者完全闭塞的可能性（87.5%）高于Borden 2级或3级患者的（33.3%）。识别为Borden 1级的患者（100%）症状改善的可能性也高于识别为Borden 2级或3级的患者的（50%）。这些结果与文献报道的皮层静脉引流会导致SRS治疗后更恶性的临床病程和更低的完全闭塞率一致。图3为作者医院1998年1月至2022年12月同期单次SRS治疗完全闭塞累计率。该队列包括331名受试者，共有336个DAVF 。331例患者中有5例有两个独立的DAVF ，每个DAVF接受一次SRS治疗。计算出的5年完全湮没率为57.4%，注意到这与以往研究中低风险DAVF的完全闭塞率（50-80%）相对应。我们推测，对第二次SRS治疗相对较差的反应可归因于一个混杂因素，即在接受相比只接受一次治疗的组(23.2%；78/336)的，第二次SRS治疗的组中，被归类为Borden 2级或3级的患者比例较高(31.6%；6/19)。许多出版文献表明，Borden分级越高，闭塞率越低，基线血管造影特征的细微差别可能会影响最终结果。 图3 .Kaplan-Meier曲线显示了一次SRS治疗和两次SRS治疗的残余DAVF患者的完全闭塞时间率。  重复SRS治疗是安全的治疗，并发症发生率低 尽管SRS被广泛用于DAVF的治疗，但研究人员已经报道了一些与SRS治疗相关的并发症，包括放射性脑损伤、颅神经障碍或颅内出血。Soderman等报道SRS治疗后颅内出血的发生率为2.5%。Yang等报道了5.5%的患者出现放射性脑水肿，0.9%的患者出现新发颅神经功能障碍。在本系列中，一名患者在第二次SRS治疗后出现症状性放射性改变。与第二次与SRS治疗相关的并发症总发生率为5.3%（1/19）。该患者最初被诊断为右侧横窦乙状窦Borden 3级DAVF（病例7）。患者接受两次放射外科治疗，间隔30个月。从最后一次SRS治疗时间计算，30个月后完全闭塞，相应的初始症状完全缓解。然而，在随后的几年里，进行性发展左侧同向性偏盲。随访脑部MRI显示右侧枕叶病灶周围水肿，提示放射副反应。 患者接受了持续的临床评估，并被放置在一个临时疗程的类固醇。在接下来的9年随访中，偏视稳定下来，没有任何进展。颅内出血是SRS治疗后另一个预示灾难性发病率的临床相关问题。Rober等的相关研究得出结论，患者在放射外科治疗前和放射外科治疗后的出血发生率相似，直至实现闭塞，总体年风险为0.84%。在目前的研究中，没有人在第二次SRS治疗后的潜伏期出血。 SRS治疗DAVF的优势 复杂DAVF的患者（例如，多根供血动脉、弥漫性静脉引流或靠近重要功能区域）在手术和/或栓塞期间可能面临较高的并发症风险。重要的是要考虑到，一旦静脉窦引流被栓塞或切除，血流动力学的不可预测的变化可能会导致灾难性的后果。因此，考虑多学科的方法来治疗复杂的DAVF是很重要的。从理论的角度来看，栓塞可以立即产生效果，而SRS治疗有延迟闭塞的风险。这促使许多研究人员将SRS与栓塞术结合起来。Chen等的一项系统综述（729例伴有743个DAVF患者）表明，在SRS治疗DAVF时（伴有或不伴有CVD）提供了良好的结果和可接受的并发症。作者推荐SRS治疗是一种可行的无创治疗DAVF的方法，提供持久的局部控制和积极的结果。在目前的研究中，重复SRS治疗被证明是一种有效和合理的治疗残余DAVF的方法，并发症风险低。 研究的局限性 与任何回顾性研究一样，当前的系列研究存在固有的偏差，并且DAVF的稀有性限制了我们研究结果的统计效力。值得注意的是，57.9%（11/19）的患者在MRI确认完全闭塞后不愿继续进行经导管血管造影。然而，越来越多的证据表明，MRI是一种高度可靠的技术，在筛选和监测DAVF具有优异的准确性。另一个问题是，该研究包括了在不同时期接受治疗的患者。在较长的时间框架内，引入了各种伽玛刀机型或神经成像技术。我们还认为，稳定的经验积累和知识的扩展可以在后期治疗这些病变时获得更有利的结果。需要进一步的大规模、前瞻性和随机研究来支持我们的发现，并扩大我们对这一主题的认识。 结论： 重复SRS治疗是一种安全有效的治疗残留DAVF的方法，可使症状改善和放射影像学上完全闭塞。 大多数接受第二次SRS治疗的患者受益于持续的临床改善。第二次SRS治疗后获得有利结果的可能性取决于潜在风险（Borden分级）。Borden分级为1级的患者比分级为2级或3级的患者有更高的完全性动静脉瘘闭塞的可能性。接受第二次SRS治疗的患者的总体并发症发生率较低。目前研究的初步结果为第二次SRS作为DAVF的补救性治疗提供了证据。 |
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