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硬脑膜动静脉瘘是颅内硬脑膜动脉和硬脑膜或皮层静脉血管异常沟通所致的病变，治疗方法包括定期观察、血管内介入栓塞、手术治疗或放射治疗，具体方法根据病变部位和引流静脉而定。小脑幕切迹和后颅窝处的硬脑膜动静脉瘘出血风险极高，常伴神经功能缺失，而横窦 - 乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘认为危险性相对较低。 硬脑膜动静脉瘘常用 Borden 和 Cognard 法分类，如 Borden I/Cognard I 和 IIa 可能更适合定期观察，而 Borden II 和 III/Cognard IIb–V 级别的硬脑膜动静脉瘘应积极治疗。首选治疗方法包括经动脉或经静脉栓塞治疗，手术治疗是经皮治疗不成功后的选择。近期美国霍普金斯大学医学院神经外科 Justin 教授等在 J NeuroIntervent Surg 杂志报告了一例单孔直接经横窦内插管治疗硬脑膜动静脉瘘的病例。 病史 患者女性，55 岁，因左侧搏动性耳鸣、注意力不集中、短时记忆障碍就诊，头颅 CTA 示左侧横窦区硬脑膜动静脉瘘，血管造影结果提示属于 Borden II/Cognard IIa+b 级别硬脑膜动静脉瘘（图 1）。 治疗 首选经皮血管内栓塞治疗，左侧颈总动脉造影示供血动脉由左侧枕动脉、脑膜中动脉及咽升动脉、椎动脉的多条分支供应；通过不同的途径栓塞左侧乙状窦和皮层回流静脉（图 1）。阻断左侧颈静脉和乙状窦后，经对侧血管途径进入左侧横窦，但是最后由于左侧横窦相对独立的解剖特点而失败。 因此，尝试经动脉联合胶和弹簧圈栓塞枕动脉分支。最终治疗结果减少了瘘口内 80% 的血流（图 2）。患者症状逐渐改善，但是 2 周后再次复发，7 个月后血管造影示动静脉瘘仍然存在。考虑到经皮静脉不能完全治疗和经动脉治疗后仍存在硬脑膜动静脉瘘等风险，建议患者行直接经横窦内插管治疗。
术前 CTA 确定皮肤基线标志以备术中导航使用。在手术室内麻醉后，先用 5F 鞘管植入左侧股动脉，使用神经导航仪确定横窦区钻孔位置，在横窦上方钻一单孔后，硬脑膜完全止血，在神经导航的引导下，用微型穿刺针直接穿刺左侧横窦，微型导丝沿导管植入左侧横窦内，撤出穿刺针后，沿导丝插入微型穿刺鞘管，紧接着拔出内扩张器和导丝（图 3、4）。 将 PX SLIM 微导管经鞘管插入左侧横窦病变区后，开始使用弹簧圈栓塞，术中造影示瘘口阻断后，仍保持正常的微小动脉和静脉形态（图 5）。将鞘管拔出后对横窦止血，填塞骨孔后缝合切口，将患者送入神经重症监护室观察（图 6）。
2 周后随访，患者认知和身体功能明显改善，3 个月后，基本恢复到正常状态。 硬脑膜动静脉瘘表现为脑内异常的硬脑膜动脉和静脉之间的沟通，引流静脉主要为软脑膜和皮层静脉。硬脑膜动静脉瘘的治疗目标是降低出血风险；治疗方法包括血管内栓塞、手术治疗、放射治疗及保守治疗。该病例提示联合血管内介入和手术治疗对硬脑膜动静脉瘘也是安全有效的。 |
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