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【名称】
硬脑膜动静脉瘘栓塞术（Embolization of Dural Arteriovenous Fistulae）
【概述】
硬脑膜动静脉瘘是指动静脉直接交通于硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一种血管性疾病。瘘直接与颅内静脉窦沟通。可发生于硬脑膜的任何部位，但以横窦、乙状窦、海绵窦部位多见。多见于成年人。病因可有先天与后天两种，其诱因多见于创伤、神经外科手术、周围静脉炎、静脉窦炎、硬脑膜窦的慢性闭塞等。
临床症状主要有颅内杂音，占67%，头痛占50%，蛛网膜下腔出血占20%，癫痫发作与耳鸣各占15%，视力减退占13%，精神症状占12%，突眼、肿胀和眼痛占10%，轻偏瘫和呕吐占5%，步态障碍占4%，语言障碍和短暂失神占3%，眩晕和脑积水各占2%，听觉减退，心功能不全和头皮静脉怒张各占1%。
本病诊断靠选择性全脑血管造影，尤其应做选择性颈外动脉造影。通过造影可了解瘘的主要供血动脉、瘘的部位和类型，引流静脉，哪些部位存在有危险吻合。其主要供血动脉有颈外动脉的枕动脉、脑膜中动脉、咽升动脉、耳后动脉；椎动脉的脑膜后支、小脑下后动脉、小脑上动脉的脑幕支；颈内动脉的脑幕动脉与供应脑实质的血管（图1～图2），且往往是双侧对称性供血。
Djindjian将静脉引流方式分为四型：Ⅰ型，仅引流入硬脑膜窦（图3），此型主要有颅内杂音伴头痛；Ⅱ型，开始引流入硬脑膜窦，延续返流穿过蛛网膜下腔的皮质静脉及深静脉（图4），此型可有蛛网膜下腔出血、突眼、视乳头水肿、颅内压增高等；Ⅲ型，引流入穿过蛛网膜下腔的皮层静脉（图5），此型多见蛛网膜下腔出血；Ⅳ型，引流形成硬脑膜静脉湖（图6）。
本病自愈者罕见，传统的手术有供血的颈外动脉结扎，仅有暂时效果，由于瘘口存在，很快使侧支循环形成，病情复发，并由于结扎了供血动脉，使治疗更困难。如引流入横窦为主者，可行横窦孤立术，但很难治愈。治疗原则应以消灭瘘口为主，近年来由于血管内栓塞治疗的发展，为此病提供了获得解剖学治愈的机会。
图1 颅底脑膜的动脉供血
1－筛前动脉；2－筛后动脉；3－眼动脉；4－眼动脉的脑膜回返支；5－眶下动脉；6－脑膜副动脉；7－脑膜中动脉；8－颌内动脉；9－咽升动脉；10－海绵窦下动脉；11－脑膜垂体干；12－脑膜背侧动脉；13－小脑幕缘动脉；14－小脑幕外侧动脉；15－枕动脉；16－椎动脉的后脑膜支；17－咽升动脉的后脑膜支；18－咽升动脉的无名支；19－椎动脉的前脑膜支
图2 横窦和乙状窦区硬脑膜的动脉供血
1－小脑幕内侧动脉；2－脑膜中动脉；3－耳后动脉；4－咽升动脉的后脑膜支；5－颈内动脉；6－颈外动脉；7－小脑幕外侧动脉；8－颞浅动脉；9－窦汇；10－枕动脉；11－肌支；12－颈升动脉；13－椎动脉；14－锁骨下动脉；15－甲状颈干
图3 硬脑膜动静脉瘘静脉引流（Ⅰ型） 1－引流静脉；2－乙状窦；3－枕动脉
图4 硬脑膜动静脉瘘静脉引流（Ⅱ型） 1－浅静脉；2－深静脉；3－引流静脉；4－枕动脉；5－乙状窦
图5 硬脑膜动静脉瘘静脉引流（Ⅲ型） 1－浅静脉；2－引流静脉；3－枕动脉；4－乙状窦
图6 硬脑膜动静脉瘘静脉引流（Ⅳ型） 1－硬脑膜静脉湖；2－枕动脉；3－乙状窦
【适应证】
硬脑膜动静脉瘘以颈外动脉系统供血为主，供血动脉与颅内动脉间无危险吻合（即颈外动脉与颈内动脉或椎动脉之间的异常交通）存在，或有危险吻合但超选择插管可避开危险吻合口者，均可行血管内栓塞治疗。
【禁忌证】
（1）硬脑膜动静脉瘘的颈外动脉供血，与颅内动脉有危险吻合，超选择插管不能避开危险吻合者。
（2）硬脑膜动静脉瘘为颈内、椎基动脉系统供血，超选择插管不能达到瘘供血动脉和避开供应正常脑组织的穿支者。
【术前准备】
（1）病人准备 同脑动静脉畸形栓塞术。
（2）特殊器械、药品准备：
a．G或18G穿刺针1根；
b．0.89mm，长40cm导丝1根；
c．导管鞘1个；
d．5F脑血管造影导管1根，6F导引管1根；
e．通连接管1根；
f．带阀接头1个，二通开关1个；
g．输液袋2套；
h．gic-3F/2F导管及微导丝各1根；
i．真丝微粒、冻干硬脑膜微粒若干；
j．CA、碘苯酯、钽粉若干；
k．ml注射器3副。
【麻醉与体位】
同“脑动静脉畸形栓塞术”。
【手术步骤】
（1）穿刺插管采用Seldinger法，操作见脑动静脉畸形栓塞术手术步骤（1）、（2）、（3），右侧股动脉插入6F导管鞘。
（2）将4F或5F脑血管造影导管经6F导管鞘分别选择插入左、右颈内、外动脉，左右椎动脉行选择性血管造影明确诊断。了解瘘的主要供血动脉是一侧或双侧，瘘的部位和类型，引流静脉及有无危险吻合（应注意有时因瘘为高血流，即使有危险吻合，在造影片上也无法显示）。
（3）用造影导管或最好在病人全身肝素化后（方法同脑动静脉畸形栓塞术），更换6F导引管插入颈外动脉的供血动脉，再经6F导引管插入Magic-3F导管，超选择插入供血动脉，接近瘘口，如此可避开造影发现的危险吻合（dangerous anastomosis），以及造影不能发现而实际存在的危险吻合（图1），这样经颈外动脉进行栓塞才不至造成颈内动脉或椎动脉供血区的误栓，以致产生并发症和后遗症。
（4）经造影导管或Magic-3F/2F导管间断注入真丝线段（3-0，1～2cm）、冻干硬脑膜微粒，并随时注入造影剂了解栓塞情况，当见造影剂流速变慢或有返流时应停止注射。瘘口较大时，也可采用“三明治”注射技术，经Magic-3F/2F导管注入20%或66%NBCA栓塞剂进行栓塞，亦可用聚乙稀醇、明胶海绵、球囊等材料进行栓塞。
（5）栓塞完毕，再行选择性颈外动脉造影，了解栓塞效果。
（6）如硬脑膜动静脉瘘有颈内动脉系统或椎基底动脉系统参与供血，在病人全身肝素化后，Magic或Magic-MP导管又能超选择插管到达瘘之供血动脉，并能避开供应正常脑组织的穿支时，也可经Magic或Magic-MP导管注入5-0真丝线段，或用20%～66%NBCA进行瘘栓塞。
（7）治疗结束，拔出导管与导管鞘，酌情用鱼精蛋白中和肝素，穿刺部位压迫15～20min，无出血时局部盖无菌纱布，加压包扎。
图1 导管超选择插入，避开危险吻合 1－眼动脉；2－颌下动脉眶下支与眼动脉吻合；3－导管；4－颈内动脉；5－颈外动脉；6－导管前端在危险吻合口以上
【术中注意要点】
硬脑膜动静脉瘘主要由颈外动脉的分支供血，这些分支往往与颈内动脉或椎基底动脉系统之间存在造影可发现的或潜在难发现的危险吻合。如枕动脉与椎基底动脉和颈深动脉肌支在颅外形成重要血管吻合网，脑膜中动脉的颞骨岩部后支参与同侧面神经血管的供血，咽升动脉的后支与椎基底动脉间的吻合，颈外动脉的鼻侧动脉、内眦动脉、颞浅动脉前支、脑膜中动脉眶支以及颌内动脉眶下支与眼动脉吻合（图2）。这些危险吻合的存在是造成误栓塞，产生相应并发症和后遗症的原因。为预防误栓塞发生，插管时最好采用超选择插管，把导管超选择插入瘘的供血动脉并接近瘘口，避开上述危险吻合穿支，以进行完全而有效的血管内栓塞治疗。
图2 颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间危险吻合
1－颞浅动脉前支；2－脑膜中动脉眶支；3－眼动脉；4－颈内动脉；5－颈外动脉；6－颌内动脉眶下支；7－小脑上动脉；8－枕动脉；9－椎动脉
【术后处理】
（1）严密观察病情变化，注意病人意识状态、语言功能、肢体运动等，有无误栓塞后出现相应神经功能缺失症状，以及穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动及肢体血循环等。
（2）因颈外动脉系统栓塞后可出现局部疼痛、张口困难等反应，故术后给予皮质激素治疗可减轻症状。
（3）应用抗生素防治感染。
【主要并发症】
硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞治疗，主要由于危险吻合造成的误栓塞产生的并发症。
（1）由于脑膜中动脉颞骨岩部后支参与同侧面神经血管供血，误栓后可致面神经局部缺血而出现周围性面神经麻痹。
（2）由于颈外动脉与颈内、椎基底动脉间危险吻合，误栓塞后产生相应神经功能缺失症状。
（3）栓塞物通过动静脉瘘致引流静脉栓塞而发生梗塞，如表浅的侧裂静脉栓塞可继发出血。
（4）由于颈外动脉与眼动脉间的危险吻合，栓塞物通过危险吻合致眼动脉栓塞而突然失明。
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