一例脑出血---浅析硬脑膜动静脉瘘（DAVF）

患者，男性53岁，因“突发神志不清二小时余”入院。既往有“高血压、糖尿病史”三年，平时不规律服药控制。患者神志昏迷，GCS7分，双侧瞳孔等大等圆，左侧：右侧=3.0mm：3.0mm，光反应迟钝，口腔耳鼻道未及流血流液，颌面无畸形，颈略抵抗；两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，移动性浊音阴性，四肢肌张力可，肌力检查不完全合作，刺激肢体活动可；神经系统：双侧腹壁反射存在，四肢腱反射存在，双侧Babinski征阴性。头颅CT：右侧枕叶出血破入脑室，脑积水。

患者入院后完善CTA检查示

患者随后做DSA检查：右侧股动脉穿刺插管，使用5F造影管分别给予右侧颈总、颈内、颈外动脉，左侧颈总动脉，双侧椎动脉造影，右侧颈外动脉造影见右侧脑膜中动脉后支供血区有曲张球状静脉早显，向直窦引流，术中诊断：硬脑膜动静脉瘘，其余血管造影未见明显异常。后遂行右侧天幕区硬脑膜动静脉瘘栓塞术。

讨论：硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是海绵窦、矢状窦等硬膜窦及其附近动静脉间的异常交通，为颅内外供血动脉与颅内静脉窦沟通，多见于成年人。硬脑膜动静脉瘘是发生在硬脑膜的动静脉分流，其供血动脉为颈内动脉、颈外动脉或椎动脉的脑膜支，血液分流入静脉窦。由于动脉血液直接流入静脉窦而导致静脉窦内血液动脉化及静脉窦内压力增高，从而使得脑静脉回流障碍甚至逆流，出现脑水肿、颅内压增高、脑代谢障碍、血管破裂出血等病理改变。

硬脑膜动静脉瘘的临床症状可表现为头痛、头晕、耳鸣、突眼、癫痫、蛛网膜下腔出血、行走不稳、精神障碍甚至意识不清、昏迷等症状。从头皮上可见或触之增粗搏动的枕动脉和颞浅动脉、突出的眼球可有结膜充血水肿、皮肤充盈怒胀的静脉。头颅CT增强扫描显示一侧或双侧，甚至全脑实质内与凸面增粗显影的血管，MRI可清晰显示多个大小不等或粗细的血管流空影，大的静脉湖有时可见流空影周围形成的血栓，全脑血管尤其颈外动脉选择性数字减影血管造影检查，通过不同部位的摄像，可明确诊断硬脑膜动静脉瘘的具体部位、瘘口大小与多少、血流与静脉引流的方向等血管影像学特点。

发病部位与临床表现

1. 海绵窦区：结膜充血、水肿，视力降低， 眼球运动受限。

2. 侧窦及颈静脉孔区 ：常见搏动性耳鸣，有些出现头痛、头晕、视力下降等 。

3. 岩骨尖区及大脑大静脉区：常表现肢体运动障碍、共济失调、及后组颅神经麻痹症状 。

4. 上矢状窦区： 常引起肢体活动障碍，严重者可出现意识障碍。

目前治疗硬脑膜动静脉瘘的主要方法有血管内栓塞和伽玛刀治疗，但对复杂多瘘口DAVF单纯血管内介入栓塞治疗效果较差。

血管内栓塞失败或无栓塞指征者，手术切除不失为有效的治疗手段。手术适应证为：

（1）合并颅内血肿，有占位效应；

（2）引流静脉呈静脉瘤样扩张，有破裂可能。