 引言 早期肺癌的外科治疗需要在最大程度根治肿瘤和保护肺功能之间取得平衡。传统观点基于1995年肺癌研究小组的随机试验认为，肺叶切除术是T1N0期肺癌的标准术式，因为相较亚肺叶切除（楔形或肺段切除），肺叶切除显著降低了局部复发风险并提高生存率 。然而，随着高分辨率CT筛查发现更多微小或非实性肺结节，以及术前分期和手术技术的进步，近年来对亚肺叶切除用于部分早期肺癌的兴趣重新升温 。最新的临床指南（NCCN、ESMO及中华医学会等）和多项研究已经更新了针对不同大小、密度（CT值）和位置的肺结节选择楔形切除、肺段切除或肺叶切除的适应证和效果数据 。本文将从肿瘤学基础和原理出发，详细分析不同特征肺结节如何确定最佳手术方式，以兼顾肺功能保护与肿瘤学疗效，并综述最新指南（2024–2025）及研究证据，包括各术式的切缘要求、淋巴结处理、局部复发率和生存结局等。 1. 不同手术方式的肿瘤学原理与适应证 肺癌手术切除方式主要包括楔形切除、解剖性肺段切除和肺叶切除。楔形切除是非解剖切除，仅楔形切除病灶周围的一小块肺组织，不系统清除支气管血管结构；肺段切除为解剖切除，沿解剖平面切除含肿瘤所在的肺段（或亚段），包括该段的段动脉、段静脉和段支气管及所属淋巴结；肺叶切除则切除整个肺叶及叶内结构，并行系统性淋巴结清扫 。肿瘤学原理上，切除范围越大，理论上越能彻底清除潜在的微小肿瘤播散灶或转移病灶，从而降低局部复发风险 。肺叶切除通过移除整个肺叶及其引流淋巴结，最大程度确保支气管肺组织及淋巴转移通路被清除，因而长期被视为根治性术式 。相比之下，肺段切除虽然切除范围较小，但因遵循解剖学结构，仍可切除肿瘤所在肺段及所属淋巴引流区域，兼顾一定的肿瘤学彻底性和肺功能保留 。楔形切除范围最小，保留肺组织最多，但由于不沿解剖平面，可能无法清除区域淋巴结且切缘相对更窄，在肿瘤学上被认为风险较高，一般仅用于病灶极早期或患者无法耐受更大手术时 。 手术适应证方面：根据最新指南，肺叶切除仍然是大多数早期NSCLC患者的首选术式，尤其对于肿瘤>2 cm、实性成分高或怀疑有更高侵袭性的结节 。亚肺叶切除（肺段或楔形）目前被推荐用于特定情况下的I期肺癌患者，包括①因肺功能差或合并症重无法耐受肺叶切除的患者；②瘤径≤2 cm且被认为“低风险”的外周型结节 。所谓“低风险”结节通常是指病理为原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌，术前CT表现为≥50%的磨玻璃样(GGO)成分，或肿瘤生长缓慢（肿瘤倍增时间≥400天）等 。对于此类结节，研究表明行亚肺叶切除可取得与肺叶切除相当的肿瘤学疗效 。需要强调的是，在有选择余地时优先选择肺段切除而非楔形切除作为意向性的亚肺叶手术方式 。肺段切除作为“解剖性”保肺手术，可以最大程度保证肿瘤完全切除的同时减少功能丢失，因此在具备良好肺功能的患者中更具肿瘤学可信度 。楔形切除则多作为折中手段，保留更多肺组织，常用于高龄或重度肺功能不全者，或病灶极为表浅、极小且高度怀疑非侵袭的情况，例如纯磨玻璃结节 。中华医学会《肺癌临床诊疗指南（2024）》进一步细化了楔形切除的适应证：要求病灶位于肺外围1/3处，肿瘤直径≤2 cm，且实性成分≤0.5 cm；对于实性成分较高的病灶，应术前充分评估纵隔和肺门淋巴结情况，以避免遗漏潜在的淋巴转移 。总之，手术方式的选择需综合考虑结节大小、位置、CT密度以及患者的肺功能状况，以实现既治愈肿瘤又不过度切除肺组织的平衡 。 2. 切缘距离的肿瘤学依据 确保充足的手术切缘（resection margin）是肿瘤外科的基本原则之一。在肺癌亚肺叶切除中，切缘距离尤为关键，因为切缘过近可能遗留肿瘤微小残灶，从而导致局部复发。基于肿瘤学研究和临床经验，指南普遍建议亚肺叶切除时肺实质切缘至少应达到2 cm或肿瘤直径的长度（取两者中的较大值） 。NCCN等指南明确提出：“无论楔形还是肺段切除，需确保切缘≥2 cm或≥肿瘤最大径” 。这一推荐基于多项回顾性研究，显示当切缘不足时，局部复发率显著升高，而达到上述标准的切缘可使局部控制率接近肺叶切除 。例如，有研究提出切缘与肿瘤径比值（margin/tumor ratio）至少为1是获得相当于肺叶切除肿瘤控制效果的必要条件，尤其对于无STAS（气腔内播散）肿瘤，需要切缘>10 mm或M/T≥1才能确保安全 。 在实际操作中，术者应根据肿瘤大小和位置尽可能取得更大的正常肺组织边界。对于楔形切除，中华肺癌指南建议肉眼观测切缘应>5 mm，如果术中发现切缘肉眼距离不足5 mm，应送冰冻病理以确认切缘是否无肿瘤残留 。一旦冰冻提示切缘阳性（R1切除），通常应考虑追加切除（如改行肺段或肺叶切除）以获得阴性切缘 。充足的切缘在存在肿瘤空气播散（STAS）时尤为重要。STAS是指肿瘤细胞脱离原发灶，在主瘤边缘外的肺泡腔内可见漂浮的散在细胞团，被视为肺癌术后复发的高危因素 。研究发现，STAS阳性的肺癌如果行楔形切除，因切缘常不足以涵盖游离的肿瘤细胞团，术后复发风险明显增高；而解剖性肺段切除由于切除范围更大，对STAS患者的预后影响不明显 。因此，对于影像学为实性或混合磨玻璃且高度怀疑存在浸润的结节，应在术中尽量确保比肿瘤直径更宽的安全边界，以降低术后局部复发风险。 3. 血管离断范围对肿瘤控制的影响 不同术式在肺组织和血管解剖离断范围上的差异，决定了清除潜在微小转移灶的程度，进而影响肿瘤控制效果。肺叶切除切除了整个肺叶及相应的叶段血管和支气管，因此可以清除该肺叶内所有可能受肿瘤直接或淋巴播散影响的区域。肺段切除则仅切除患病肺段，保留同一肺叶的其余肺段。其肿瘤学影响主要在于：肺段切除作为解剖切除，切断了肿瘤所在肺段的段动脉、段静脉和段支气管，同时可系统性采样/清扫该段所属的N1淋巴结 。这样做的好处是相对完整地移除了肿瘤的局部血供和引流途径，减少肿瘤沿血管淋巴道扩散残留的可能性，从而肿瘤学效力显著优于非解剖性楔形切除 。相反，楔形切除并不沿解剖结构离断肺段血管，而只是在肿瘤周围进行浅表楔形切除，可能无法祛除邻近肺段内潜在的微小肿瘤浸润或淋巴结转移。因此，在肿瘤存在更强侵袭性的情况下（如实性结节、存在脉管侵犯等），楔形切除后局部复发风险较高。 大量回顾性研究比较了肺段切除与楔形切除的效果差异，总体结论是解剖性肺段切除在局部控制和生存率方面优于楔形切除。一项meta分析显示，对于I期NSCLC患者，肺段切除的5年生存率和无病生存率均显著高于楔形切除 。尤其是在病理证实存在STAS的病例中，楔形切除组的5年生存明显下降，而肺段切除组几乎不受STAS影响 。这提示当肿瘤细胞可能沿肺泡播散时，更大范围的解剖切除能切除掉这些散在的细胞群，提高肿瘤控制率。基于这些发现，当前指南均强调：若患者身体条件允许，针对可选择亚肺叶手术的早期肺癌，宜尽量行解剖性肺段切除而非单纯楔形切除 。 需要注意的是，对于肿瘤位置较深或靠近肺门的结节，楔形切除往往无法获得足够切缘，此时肺段切除也可能因肺段深处切缘不足而存在隐患。有研究比较了内侧（靠近肺门2/3处）与外周1/3处肿瘤行肺段切除的效果，结果显示内侧组切缘确实较短（中位16 mm vs 外周组25 mm），但在确保切缘>20 mm的前提下，两组5年无复发生存率无显著差异（内侧91.1% vs 外周91.8%） 。多因素分析提示，影响肺段切除后无复发生存的独立因素是肿瘤大小（IA2/IA3期）、脉管侵犯和切缘<20 mm，而肿瘤位于肺门附近并非预后不良因素 。因此，对于深部的小肺结节，只要术中能确保充分的切除边界，肺段切除在肿瘤学上仍是可行的。如果评估认为无法在解剖范围内取得足够的安全边界，则需权衡改行更广泛的切除（如肺叶切除）。 综上所述，在肿瘤局限于肺段范围且已证实无淋巴结转移的前提下，肺段切除能够提供与肺叶切除相近的肿瘤控制效果，同时比楔形切除有更低的局部复发率 。解剖性切除通过合理的血管支气管离断和区域淋巴结清扫，实现了对肿瘤可能播散途径的“区域性根治”，其肿瘤学效益明显优于非解剖切除。因此，对适合条件的患者，应优先选用肺段切除以平衡疗效和肺功能。楔形切除仅应在满足特定低风险标准或患者无法耐受更大手术时采用，并务必确保良好的切缘和淋巴结评估以弥补其肿瘤学上的不足 。 4. 支气管离断位置对肿瘤复发转移的影响 在肺癌手术中，除了肺实质切缘，支气管切缘（支气管离断面）是否存在肿瘤也是决定肿瘤局控的关键因素。无论选择何种术式，术中都应确保切除标本的支气管断端无肿瘤残留（包括浸润性癌和原位癌成分），以达到R0完全切除 。若支气管切缘下显微镜仍检出肿瘤（R1切缘），局部复发率将显著升高，患者的无病生存和总生存预后都会受到不良影响 。因此，术中对中央型肿瘤常规送支气管断端冰冻活检是必要的程序，一旦冰冻提示阳性通常需进一步切除直到断端阴性为止 。 不同术式的支气管离断位置不同：肺叶切除将叶支气管离断，肺段切除则在段支气管处离断，而楔形切除因为不沿解剖平面，通常不涉及大的支气管离断，仅在肺实质内切除。如果肿瘤距离叶支气管很近（中央型肿瘤），为了取得充分的支气管阴性缘，往往需要施行肺叶切除甚至袖式切除。袖式肺叶切除是在肿瘤侵及叶段支气管时，通过切除受侵的叶支气管并行支气管成形吻合，以避免全肺切除。研究表明，在确保切缘阴性的情况下，支气管袖式切除可以达到与全肺切除相当甚至更好的疗效且保留更多肺功能，是中央型肺癌推荐的术式选择 。也就是说，只要支气管离断面足够远离肿瘤并且冰冻证实无残留，减少支气管切除范围并不会降低肿瘤学疗效。 对于早期周围型的小肺结节，支气管侵犯的概率很低，一般不构成主要问题。但需要注意支气管切缘的意外癌灶：在有些肺癌（尤其鳞癌）中，主瘤远端的支气管黏膜可能有上皮内瘤变或原位癌。如果最终病理报告支气管切缘存在原位癌(CIS)，是否需要进一步治疗存在争议。有研究指出，对于切缘仅有CIS的I期肺癌患者，其5年生存率并未受到明显影响，与完全阴性切缘患者相当 。因此，有学者认为支气管切缘CIS不一定需要二次手术，可以严密随访观察 。然而，大多数情况下，术者在手术中并不能立刻明确远端切缘的这类病变，因此原则上仍以确保支气管切缘无任何肿瘤成分为标准。综上，支气管离断的位置本身不会直接影响肿瘤远处转移，但足够的支气管切缘对预防支气管残端复发至关重要。对中央型肿瘤应采取更近肺门的离断（如必要时袖式切除）以获取阴性切缘；对周围型结节，只要术中冰冻支气管断端阴性，选择肺段甚至楔形切除并不会明显增加支气管残端复发风险。 5. 胸膜侵犯结节的术式选择差异 肿瘤是否侵犯脏层胸膜（Visceral Pleural Invasion, VPI）是影响肺癌分期和术式选择的重要因素之一。根据第8版TNM分期，任何程度的脏层胸膜突破（超出弹力层直至胸膜表面）均将T分期提高一级（从T1升为T2a），这使肿瘤分期从IA期升级为IB期 。胸膜侵犯通常被视为肿瘤更具侵袭性的标志，与较高的淋巴结转移率、术后复发率和较差的生存相关 。因此传统观点认为，只要存在胸膜侵犯，手术就应选择更彻底的切除方式（肺叶切除），以确保肿瘤学根治。 最新的研究对这一问题有所探讨。一方面，大数据分析支持采用更积极的手术方式：基于SEER数据库的一项研究比较了瘤径≤2 cm且伴VPI的早期肺癌患者行肺叶切除和亚肺叶切除的长期生存，结果显示肺叶切除组的5年肿瘤特异生存率(DSS)显著高于亚肺叶切除组（78.6% vs 59.5%），多变量分析中手术方式是预后的独立因素；倾向匹配后，肺叶切除在DSS和OS上均优于亚肺叶切除（例如DSS HR=0.689，P=0.032） 。结论为：对于≤2 cm且伴胸膜侵犯的NSCLC，肺叶切除能带来更好的长期生存 。这一结果与胸膜侵犯作为高危因素的一般认知一致，也与中国指南将“脏层胸膜侵犯”列为需要慎重对待的高危病理因素相符 。 另一方面，也有研究提出在特定情况下亚肺叶切除未必劣于肺叶切除。例如韩国的一项单中心研究回顾了227例术后病理IB期（主要依据VPI）的患者，其中挑选出肿瘤侵润成分≤2 cm的“小病灶”进行对比，结果亚肺叶切除组5年无复发生存率80.7%，肺叶组73.4%，差异无统计学意义 ；5年OS两组也均在85%以上，差异不显著，且多因素分析中手术方式不是复发的独立风险因素 。作者据此认为，对于直径小且仅因VPI升级为IB期的肺癌，亚肺叶切除的预后与肺叶切除相当，无需一概行补救肺叶切除 。需要指出，这项研究属于回顾性且样本量有限，可能存在病例选择偏倚（亚肺叶切除组或许都是经过精心选择的低危患者）。与此相似，另有报道指出对于磨玻璃样肺癌即使伴局灶胸膜侵犯，其生物学行为仍较惰性，合理选择下行局部切除也可获得良好结果 。 综合各方证据，对于存在胸膜侵犯的肺结节，大多数指南和专家仍建议优先行肺叶切除以保证肿瘤学安全性。胸膜侵犯提示肿瘤具有更高的局部和远处播散潜能，而肺叶切除配合系统淋巴结清扫能最大程度降低残留灶。若因患者因素只能行亚肺叶切除，则术中必须认真评估淋巴结并确保充分切缘，并在术后密切随访或考虑辅助治疗。值得注意的是，脏层胸膜侵犯（PL1/PL2）不同于壁层胸膜或胸壁侵犯（T3）。对于累及壁层胸膜或肿瘤已突破胸膜粘连至胸壁者，往往需要肺叶切除联合部分胸壁切除等更扩大手术，以达到R0切除。总之，胸膜侵犯的存在提高了对术式选择的要求，在这种情况下倾向于更彻底的解剖切除，并结合病理高危因素综合评估是否需要术后辅助治疗 。 6. 不同类型肺结节在术式选择上的微观肿瘤学考量 肺结节的CT表现和病理类型对其生物学行为有重要影响，因而也影响最佳术式的选择。一般而言，肺结节可分为纯磨玻璃结节（GGO）、部分实性（混合磨玻璃）结节和纯实性结节。它们往往对应从非浸润性病变到浸润性肺癌的连续谱，在微观肿瘤学特征上存在显著差异。 a. 纯磨玻璃结节（GGO）：多为原位腺癌(AIS)或微浸润腺癌(MIA)。这类病变的侵袭性极低，几乎不发生淋巴结转移，也极少远处转移。病理上AIS无基质、血管或胸膜的浸润，MIA浸润灶≤5 mm，因而二者术后治愈率接近100%。研究显示，AIS/MIA患者无论接受何种范围的手术切除，5年无复发生存率接近100% 。换言之，只要完全切除病灶（R0），这类早期病变几乎不会复发。因此，对于纯GGO结节，有限切除（楔形或肺段）即可达到与肺叶切除相同的肿瘤学效果 。一些队列研究报告，AIS/MIA行楔形切除的预后与肺叶切除无异，5年生存率在98%~100%，无一例癌症相关死亡 。基于这些证据，指南将这类结节列为亚肺叶切除的理想适应证之一 。术式选择上，很多外科医生倾向于用楔形切除即可（前提是保证基本切缘），因为这样可最大限度保留正常肺组织且不损害肿瘤学疗效。 b. 部分实性结节：表现为磨玻璃与实性成分并存，大多是浸润性腺癌的一种早期形式。关键在于其中实性成分大小（即肿瘤侵润灶大小）。根据肺癌第8版分期，部分实性肿瘤的T分期取决于实性成分径径。而实性成分的比例越高，往往表示肿瘤的浸润程度越大、发生淋巴转移和复发的风险越高。例如，一项研究提出CT实性部分占比（C/T比）≥0.5的肺癌更容易出现淋巴结转移，需要引起重视 。微观上，部分实性结节常对应病理的浸润性腺癌（杂有亚实性成分），其浸润灶如果>5 mm就不再是MIA。这类结节在选择术式时需权衡：对于实性成分很小（例如 ≤5 mm）的病变，可视同MIA处理，亚肺叶切除足矣；但如果实性成分接近1~2 cm甚至更大，则提示已是较明确的浸润性癌，需要更积极的手术方式及淋巴结评估。通常直径≤2 cm且实性部分占比较低（<50%）的部分实性结节，预后接近纯GGO病变，可考虑肺段切除甚至楔形切除 。而对于实性成分较大的部分实性结节，许多专家倾向于肺段切除以获取更大的切缘和进行系统淋巴结清扫，以策安全 。值得一提的是，有研究专门比较了放射学实性为主的小肺癌行楔形 vs 段切的结果，发现对于实性优势型的小腺癌，即使肿瘤≤2 cm，肺段切除在总体生存和无病生存上也显著优于楔形切除 。因此，对于混合磨玻璃结节，影像学和病理的“浸润程度指标”是决定术式的重要考量：当浸润成分小且局限时，可以考虑局部楔形/肺段切除；当浸润成分接近实性结节程度时，应更倾向于解剖性切除并行淋巴结清扫以保证肿瘤学彻底性。 c. 纯实性结节：指CT上呈实性密度的肿块，往往是完全浸润性的肺癌（如浸润性腺癌、鳞癌、小细胞癌等）。此类结节的生物学行为变异较大，但总体而言侵袭性显著高于前两类。一方面，纯实性早期肺癌（如实性腺癌）常常已经具有一定的淋巴结转移风险和局部浸润能力；另一方面，纯实性结节更频繁地伴随不良的组织学亚型，如微乳头型或实体型腺癌，这些亚型与更高的复发率相关 。另外，如前文讨论的STAS现象主要见于浸润性、尤其是实性为主的肺癌中，报告发生率可达15~40%不等 。STAS的存在对术式选择影响重大：对于纯实性肿瘤，术前无法排除STAS，若行楔形切除，术后即使切缘肉眼足够，也有可能因气道内残留肿瘤细胞而复发 。鉴于此，纯实性结节如在患者可耐受情况下，多数指南和外科医生会选择肺叶切除作为首选（特别是当肿瘤≥2 cm时），以确保最大程度清除可能的微小播散灶 。对于≤2 cm但完全实性的结节，依据最新证据可考虑解剖性肺段切除，但需严格满足完整切缘和淋巴结阴性条件方可取得与肺叶切除相当的效果 。简言之，结节越实性化，肿瘤微观侵袭性越强，越需要扩大切除。在这种情况下，即便肿瘤较小，也应倾向于肺段或肺叶切除，并全面进行N1/N2淋巴结采样/清扫，以保证肿瘤学安全 。 此外，不同类型结节在术式选择上的考虑还包括生物学行为和患者全身情况的交互。例如，多发的纯GGO病灶患者往往存在肺内多灶原位癌，对这类患者宜多次采用楔形或肺段切除以去除所有病灶，同时保留尽可能多的肺组织，便于处理后续新发结节。而对于孤立的实性结节患者，更应注重一次性根治，如必要不应吝惜肺组织。最后，在判断结节类型时应多学科协作，影像科、病理科应提供关于结节密度、SUV代谢、穿刺活检病理等综合信息，以帮助外科医生制定最合理的手术方案。 7. 不同术式术后预后数据的比较 大量研究和临床试验对比了楔形切除、肺段切除和肺叶切除在术后局部复发率、无病生存期(DFS)和总生存期(OS)等预后指标上的差异。下面总结若干具有代表性的研究和最新数据，以阐明各术式的肿瘤学疗效。 主要研究中不同手术方式治疗早期肺癌的局部复发率和生存结局比较 研究 (年份)|人群与肿瘤特征|对比术式|主要结局指标（局部复发率及生存） LCSG随机试验(1995) cT1N0 NSCLC（≤3 cm） 肺叶切除vs. 亚肺叶切除(楔形或段切) 肺叶切除局部复发率显著更低（约为亚肺叶切除的1/3），5年生存率更高 。此结果确定了肺叶切除作为当时早期肺癌的标准术式。 JCOG0802 (2022，日本) cT1a–bN0 NSCLC（≤2 cm，周围型） 肺叶切除vs. 肺段切除 5年OS：肺段切除94.3% vs 肺叶切除90.8%（HR=0.663，P<0.05，段切优于叶切） ；5年无复发生存率无显著差异。局部复发率肺段组略高（6.9% vs 3.1%） ，但多数可手术补救且未导致生存劣势 。肺段组肺功能保留略多（术后一年FEV1降低8.5% vs 12.0%） 。 CALGB 140503 (2023，美国) cT1aN0 NSCLC（≤2 cm，周围型） 肺叶切除vs. 亚肺叶切除(段切或楔形) 5年DFS：亚肺叶63.6% vs 肺叶64.1%，达到非劣效（HR=1.01，P=0.90） ；5年OS：亚肺叶80.3% vs 肺叶78.9%，无显著差异 。局部-区域复发率两组接近（亚肺叶13.4% vs 肺叶10.0%，P=0.14） 。约60%亚肺叶组为楔形切除，亚组分析显示楔形与肺段的预后细节待进一步公布。总体结论为亚肺叶切除在严格分期的≤2 cm外围肺癌中肿瘤学效果不劣于肺叶切除。 AIS/MIA队列研究（多项，~2020） 纯GGO或主导GGO的小肺腺癌 肺叶切除vs. 亚肺叶切除 5年无复发生存率≈100%（两组均接近100%） ；疾病特异生存率亦为100% 。手术方式对预后无影响，因为肿瘤生物学惰性。表明对于AIS/MIA病变，有限切除已足以根治。 上述研究结果表明，手术范围与肿瘤预后的关系需结合肿瘤特性具体分析：对于极早期、生物学惰性的肺癌（如AIS/MIA），亚肺叶切除完全可以达到治愈效果，而对于具有侵袭性的肺癌（如纯实性结节伴高危病理），肺叶切除仍有其必要性。在传统观念中，肺叶切除曾凭借更低的复发和更高的生存率占据主导（LCSG1995试验肺叶组5年生存率高于亚肺叶组 ）。但现代研究，特别是JCOG0802和CALGB140503这两项里程碑式的RCT，首次提供了一级证据证明在精挑细选的≤2 cm周围型NSCLC中，亚肺叶切除并不劣于肺叶切除 。JCOG0802甚至发现肺段切除组总生存略优于肺叶组 ，分析认为这是因为保留更多肺组织降低了其他疾病（包括第二原发肺癌）的死亡 。尽管肺段切除局部复发率稍高，但大多可通过二次手术等挽救措施处理，未明显影响长期生存 。美国的CALGB140503试验则进一步证实，在严格排除淋巴结转移的前提下，包含部分楔形切除在内的亚肺叶切除在5年DFS和OS上均与肺叶切除重叠 。这为临床实践中根据结节特征选择保肺手术提供了强有力的依据。 值得注意的是，上述RCT均要求术中证实无N1/N2转移后才能随机分组实施亚肺叶或肺叶切除 。这意味着在应用这些研究结论时，应确保患者处于真正的T1N0期（术前PET/CT和EBUS分期阴性，术中快速冰冻证实无隐匿性阳性淋巴结） 。如果术中发现淋巴结阳性，则一般需行更彻底的手术（如由肺段改为肺叶，或至少要清扫纵隔并考虑术后辅助治疗）。因此，精准的术前分期和术中评估是安全实施亚肺叶切除的前提。 综览各种术式的预后数据，可以发现一个趋势：随着对肺癌生物学认识的加深和手术技术的提高，手术范围正在走向“精准化”。过去“一刀切”地对所有早期肺癌行肺叶切除，虽保证了肿瘤学安全但牺牲了一部分不必要的正常肺组织；而现在依据结节大小、类型选择性地进行肺段或楔形切除，已被证明在特定情况下并不增加肿瘤复发风险，却明显改善了术后生活质量和保留了肺储备。尤其是在老年患者中，保存肺功能对于降低非肿瘤死亡（如慢性肺病、心血管病）和提高总体生存具有重要意义 。例如JCOG0802中肺段组因二次原发癌和内科疾病死亡更少，从而总体生存受益 。 当然，术式的选择只是影响预后的因素之一，还需综合病理高危因素（如分化程度、脉管侵犯、STAS、胸膜侵犯等）来决定是否需要术后辅助治疗 。目前对于完全切除的IA期肺癌，无不良危险因素时多主张观察随访；而如果存在高危因素（如肿瘤≥4 cm、脏层胸膜侵犯、STAS阳性等），有专家会考虑辅助化疗或靶向/免疫治疗，以降低远期复发风险 。因此，在讨论术式对比的同时，也应意识到肺癌综合治疗的重要性。 总结 不同大小、密度和位置的肺结节在本质上代表了不同的肿瘤生物学行为，因而需要个体化选择手术切除方式以实现最佳疗效和肺功能保留。总体原则是：在保证肿瘤学安全（R0切除和充分淋巴结评估）的前提下，尽可能采取肺组织损失最小的术式。对于瘤径≤2 cm且呈纯或部分磨玻璃影的“惰性”结节，累及范围局限、侵袭性极低，解剖性肺段切除或楔形切除已被证明可以获得与肺叶切除等同的治愈机会 。特别是AIS、MIA等病变，亚肺叶切除的5年无复发生存率几乎100%，完全没有必要做肺叶切除 。相反，对于较大的（>2-3 cm）或纯实性结节，尤其病理提示有血管/淋巴侵犯、胸膜侵犯或STAS等高危因素者，应坚持行肺叶切除并系统清扫淋巴结，以最大程度降低复发和转移机会 。介于二者之间的情况（如1-2 cm的部分实性结节），则需要综合判断结节的实性成分比例、生长速度和患者情况，选择肺段切除亦或肺叶切除。切缘方面，无论何种术式都应达到肿瘤直径或2 cm以上的安全距离，以确保R0切除和减少局部复发 ；同时术中应严格把控支气管、血管断端的阴性。淋巴结评估同样是关键：亚肺叶切除并不意味着可以忽略淋巴结处理，每例手术仍应按照规范取样/清扫肺门纵隔淋巴结，以准确分期和清除潜在转移 。 2024–2025年的最新指南一致强调了基于证据的个体化术式选择：NCCN和中华医学会指南已将“肺段切除（首选）或楔形切除”列为符合特定条件患者的可选方案，并明确了切缘和淋巴结处理要求 。ESMO等欧洲指南也更新了对早期NSCLC手术的看法，在保证完整切除的前提下鼓励保留肺组织的手术创新。展望未来，随着低剂量CT筛查的普及，越来越多的亚厘米级肺癌将被诊断，如何精准匹配手术范围与肿瘤特性将是胸外科领域持续探索的方向。当前的证据已开启了“精准肺癌手术”的时代：即针对每一例肺结节，综合其大小、位置、密度、病理类型和患者因素，选择既不“过度治疗”也不“欠治疗”的手术方案。通过这样的个体化策略，我们有望在保证肿瘤学疗效的同时显著提高患者术后生活质量和长期存活机会 。今后仍需更多前瞻性研究来细化不同亚组患者（如伴高危病理的细小肺癌、特殊亚型肺癌等）的最佳手术策略，并结合不断发展的辅助治疗手段，进一步降低早期肺癌的复发率，提高治愈率。相信在多学科协作下，肺癌外科治疗将持续朝着既根治疾病又保护器官功能的方向迈进。  微信号 丨abcoper 公众号 丨ThoracicMass |
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